N°

FORMATO DE APROBACIÓN DE SOLICITUD EXPRESS

N° solicitud virtual:
Nombre representante:
Código representante:

PROGRAMAS

Auna Salud Dr. Auna Cero Accidentes Siete Vidas Más Cobertura Eventos Críticos

DATOS DEL CONTRATANTE DEL PROGRAMA

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres: Fecha de nacimiento d/m/a: / /

Documento de Identidad: DNI CE DIE Pasaporte N°:

Teléfono Celular: E-Mail:

El Contratante del presente programa desea ser incluido en la afiliación como Titular: Sí No

BENEFICIARIOS

Cantidad de beneficiarios incluidos en la venta virtual:

Mediante el presente acto el CONTRATANTE, declara haber tenido acceso al formato electrónico del Contrato de
Prestaciones de Servicios de Salud - Programa Oncológico Prepagado, a través de la página web www.oncosalud.pe,
el mismo que incluye la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, CONDICIONES GENERALES y
CONDICIONES PARTICULARES, los cuales manifiesta haber leído en su integridad y encontrarse conforme.

Fecha Firma del Contratante

DNI: