ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES NI

JUDICIALES (Ley N° 29607)

Yo, CESAR AUGUSTO QUISPE GOYCOCHEA, identificado con DNI N° 29718012 con domicilio
en CALLE MADRID MZ. H, LT. 16, AAHH. INCA MANCO KALI, Distrito SAN JUAN BAUTISTA
Provincia MAYNAS departamento LORETO, declaro bajo juramento que,

Al amparo de la Ley Nº29607, publicada el 26 de octubre de 2011 en el Diario Oficial el Peruano y

el Artículo 411º del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal,
acorde al artículo 32º de la Ley Nº27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Por favor indicar SI o NO en el recuadro que corresponde)

( NO ) Tener antecedentes Penales.

( NO ) Tener antecedentes Judiciales.
( NO ) Tener antecedentes Policiales.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes

acciones administrativas y de Ley.

Lima, 25 de MAYO de 2022

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Cesar Augusto Quispe Goycochea
DNI N° 29718012