~~ Nervio vago Flnervio vago (X) es de lejos el nervio craneal mds largo y cubre la mayor drea de superficie. Envia fibras a las visceras del cuello, trax y abdomen. — — “El mervio vago deriva su nombre del latin _nagus (divagante o deambulante). Es practica- mente imposible seguir todas sus fibras ner- viosas, y su funcién permanece imprecisa y teérica. 22.1 ANATOMIA 2.1.1.0 El nervio vago emerge a través de ocho o diez las del surco dorsolateral del bulbo ra- quideo, debajo del mervio glosofarmgeo y en- cima del nervio accesorio. jen 22.1.2 Recor! yrelaciones utiles En Ia fosa craneal posterior El nervio vago corre lateral y horizontalmente hacia el agujero yugular. Comparte una vaina afaenoides con Tos neFvios glosofaringeo y ac- orig, — ' En el aqujero yugular > QO ps 'n el agujero yugular el nervio vago preser Un agrandamiento que se llama el ganglios Betior (antes llamado ganglio yugular). Cru 3 Parte media del agujero, acompanado por élnervio accesorio y la arteria meningea ‘pr Hla (fig. 22.1), * 5 piteasos dt enter, prtt ‘© posteriormente a los miisculos cardiacos Est situado: * detras del nervio glosofaringeo, * delante del nervio accesorio y la vena yugular interna. Est separado del nervio glosofaringeo por un septum fibroso Iamado el ligamento yu- gular. Nota: el agujero yugular es un hueco esta- blecido al final de la sutura petrooccipital. Se separa en tres compartimentos. El glosofarin- geo descansa en la parte anterior. Los nervios vago y accesorio transmiten a través del com- partimiento medial. La vena yugular ocupa la porcién posterior. En el espacio laterofaringeo Tras pasar por el agujero yugular, el nervio vago se agranda para formar el ganglio infe- rior (clasicamente el ganglio plexiforme). Este Gruza la apéfisis estiloides y sus muisculos me- dialmente (fig. 22.2) Desciende hacia la raiz del cuello dentro. de la vaina caroti ja. carat interna y Ia vena yugular. bn Ia region ggiggestiloides se relaciona: @ anteriormente, con el_nervio glosofaringeo, posteriormente, con el nervio hipo; el nervio accesorio y el ganglio cervical superior, superficiales del cuello que estan contenidos en la fascia cervical superficial, tronco simpatico cervical, localizado sobre Escaneado con CamScanner192 Aplicaciones practicas Nervio vago —— Fig. 22.1 Nervio vago en el agujero yugular. + medialmente, al compartimiento visceral del cuello, especificamente el Isbulo lateral de la glandula tiroides. Nota para terapeutas manuales Como es dificil de aislar, acceder al nervio vago es bastante complejo y su manipulacién requiere una enorme cantidad de fineza y destreza manual. Afortunadamente la rama laringea erior es suficientemente facil de ‘contactar y responde bien a nuestras técnicas. En Ia entrada tordcica EI nervio vago se relaciona: * anteriormente, con Ja vena braquiocefalica derecha, * lateralmente, con la ctipula pleural y el nervio frénico derecho, * posteriormente, a la arteria subclavia cuando rodea el asa subclavia, ‘© medialmente, a la arteria carétida comin, (rer Aer Goctiatius po En el lado izquierdo, el nervio vago tiene relacionadicional con el conducto toracico. En el térax Los dos nervios vagos descienden a través del mediastino posterior. El izquierdo corre hacia abajo por la parte anterior del esdfago. En el hiato esofagico (septum transversum), el vago derecho esta aplanado contra la superficie Posterior del es6fago. Nota para terapeutas manuales En su paso a través del diafragma, los dos nervios vagos estan conectados directamente Con el eséfago y el diafragma a través de filetes de tejido conjuntivo que a veces incluyen Pequefias fibras musculares. Estas fibras pueden _| fbr rosarse y en consecuencia crear irritaciones vagales de origen mecdnico. Creemos que esto x elentes resultados que se obtienen on la manipulacién de la regidn del hiato. Escaneado con CamScanner— Gléndula parétida rama externa del nervio aocesorio Nervio facial Parte cervical de! vago Carétida primitiva Plexo braquial Los bronquios y sus divisiones Parte tordcica del nervio vago Esdfago Arteria tordcica Nervio simpatico tordcico Fig. 22.2 Recorridos del nervio vago. En el abdomen muchas ramas al plexo solar y termina en el Pie angliosemilunar derecho, El nervio vago derecho se localiza detris del El nervio vago izquierdo, posicionado frente &s6fago y ef esidmago donde distribuye cua- al es6lago, sigue eT borde del ca | | M0 0 cinco ramas ‘osteriores. Envia _mago, dando ramas para la curvatura mel 193 | ‘p Guacvien| es ua puracaven MABSO Polson! wn errnctn oe un deta pe poak 6 cir Escaneado con CamScannerAplicaciones practicas Nota para terapeutas manuales | + En la izquierda. Es a través de la zona del | ” Rte dea enfvatura menor del estdmago | como se obtienen los mejores resultados en el | sistema gastrovesicular. Creemos que, junto con nuestro efecto sobre las fibras contractiles del hiato, tenemos influencia sobre el nervio vago, especialmente sobre el vago izquierdo. + En la derecha. El nervio vago derecho da ramas para otros érganos del abdomen, especialmente todos los 6rganos parenquimatosos (sdlidos), como el higado, e! ’bazo, los riones e incluso los intestinos. Observe que el nervio tiene una conexion particular y privilegiada con el plexo solar. 22.1.3 Ramas colaterales Rama meningea La rama meningea sale del ganglio superior, en la fosa yugular esta destinada para la dura- madre del compartimiento cerebral posterior. Esta rama contiene fibras de los nervios cervi cales espinales superiores de C1 y C2. Ta est mulacion de la duramadre en la fosa cerebral Nervio facial Nervio glosofaringeo Ganglo inferior de (yuguiar) Nervio espinal — Gangio inferior de 1X (Andersch) Carétida interna Vena yugular interna posterior puede causar dolor referido en tas fireas inervadas por C1 y C2. Rama auricular alia La rama auricular sale del ganglio superior, Se retinen con ella ramas comunicantes del glo. sofaringeo (IX), entrando en los canaliculos dela fosa yugular (fig, 22.3) Pasa por la fisura timpanomastoidea para inervar la superficie craneal del ofdo, el stielo del conducto auditivo externo y la zona adya- cente de la membrana timpani % usw of Yer Rama faringea 75 Sien| > er Fininer La rama faringea sale de la parte superior del ganglio inferior. Esta compuesta por filetes de la raiz craneal del nervio accesorio. Pasa entre las arterias carétidas interna y externa y se divide en numerosos filetes que se unena fibras de tronco simpatico cervical y al nervio glosofaringeo para formar el plexo faringeo. Este plexo, situado en el constrictor me- dio dela Taringe—inerva Tos musculos de la faringe (con excepcidn del estilofaringeo) y Nervio facial Rama auricular del narvio vago. Anastomosis que une la rama auricular del nervio vago y la rama homénima del nervio facial —“sS Rama auricular dof nervio fas —— Arteria occipital Nervio simpatico Escaneado con CamScanner« msculos del paladar blando (excepto los 0 lor teulos tensores del velo del paladar), ini rama del seno carotideo gaa rama sale del ganglio inferior, junto con Fanos ciel nervio glosofaringeo y del tronco Fmpitico cervical, forma un plexo que va al suerpo carotideo. Nervio laringeo superior vervio laringeo superio Hl nervio laringeo superior sale del ganglio inferior y desciende contra la pared lateral de la faringe, a lo largo de la superficie posterior y luego medial de la arteria carétida interna. Se divide en las ramas laringeas externa e in- tema (fig. 22.4). la rama interna agujerea la membrana ti- roidea, sobre la arteria laringea superior. Es sensitiva para la laringe, dorso de la lengua, la epiglotis y las cuerdas vocales. Una rama co- Nervio laringeo superior (X)-————— Aderia tiroidea superior — Nervio vago municante r se une con el nervio laringeo in- ferior, __ El nervio laringeo externo es el mas peque- ho de los dos y es un nervio mixto. Desciende con la arteria tiroidea superior para inervar al tisculo cricotiroideo, el miisculo constrictor inferior y la mucosa laringea vecina. Rama cardiaca > Ploy onder —— eee De una a tres ramas cardfacas superiores sa- len por debajo del ganglio inferior del ner- vio vago y entran al plexo cardiaco todo a lo largo de las arterias carotidas comin e in- ierna. De una a dos ramas cardiacas inferiores sa- len por la base del cuello, hacia la derecha del nervio laringeo recurrente y hacia la izquierda del tronco vagal. Las ramas del nervio vago derecho pasan por delante de la arteria bra- quiocefélica, mientras que las del izquierdo corren cruzando el cayado aértico. Fi 922.4 Nervio laringeo superior. 195 Escaneado con CamScannerAplicaciones practicas La rama del nervio laringeo recurrente dere- cho sale del vago frente a la arteria subclavia. Se enrolla inferiormente alrededor de esta arteria, Iuego posteriormente al vaso y as- ciende oblicuo y posterior para inervar la tinge (fig. 22.5). El nervio laringeo recurrente izquierdo sale del vago hacia la izquierda del cayado aértico. Se curva inferior al cayado y asciende en la corredera entre la tréquea y el es6fago. Se rela- Nervio vago Raiz craneal del nervio accesorio Ganglio plexiforme | hi Giandula tiroides ——— Nervio recurrente derecho — LY AR mo 7 Le Clavicula Jona con la superficie del l6bulo medio g ides. eh Tn el transcurso de las titoidectomias, hy un riesgo significativo para el newio Taar— geo recurrente. Tal lesion puede provers afonfa (anomalia de la voz) y dificultad na, piratoria. Terminacion Terminacion Cada nervio laringeo recurrente termina en e nervio laringeo inferior. El nervio laringeo in. ferior penetra en la laringe, detrés de la articu. — Nieto ambiguo — Nervio accesoro meduiar Nervio laringeo superar Nervio vag? Nervio recurrente izquier#? __—— hort Bronquio principal inqier? 196 Fig. 22.5 Nervio laringeo recurrente, == Ss Escaneado con CamScanneriacign entre los cartilagos tiro y cricoideo, Se Imastomosa con [a rama interna del nervio fhringeo superior ¢ inerva a la mucosa larin- gea por debajo de las cuerdas vocales. amas colaterales entre colaterales del nervio vago son las ‘» ramas traqueales, ‘e ramas esofagicas, 4 ramas musculares para el mtisculo constrictor inferior de la faringe y todos los muisculos laringeos, excepto el mtsculo cricotiroideo, » ramas tordcicas cardiacas saliendo del tronco derecho. Ramas tordcicas colaterales El nervio vago se distribuye hacia ramas pul monares y esofagicas. Nota: los dos nervios vagos dan_muchos filetes que intercambian fibras entre si, y que seamen_con fibras del _tronco simpatico del plexo pulmonar. De este plexo se distribuyen pequefias ra- mas a la tréquea, es6fago, pericardio y pul mones. a Ramas abdominotordcicas Ramas abdominotorack® Nervio vago izquierdo Tocalizado delante del cardias, el nervio vago izquierdo distribuye ramas hacia: © la superficie anterior del estémago, + el epiplén menor, * el higado y su hilio, * el pfloro. Nervio vago derecho. Localizado detras del es6fago y el cardias, el nervio vago derecho distribuye ramas hacia: la superficie posterior del estmago, el plexo solar, el higado, el nervio esplacnico mayor, el pancreas, el duodeno, eeeeee Nervio vago * clintestino delgado, * el colon ascendente y el angulo hepatico, * el colon descendente. 22.1.4 Conexiones nervio vago intercambia fibras con: * el nervio accesorio, en el agujero yugular a través del ganglio yugular, el nervio glosofaringeo, a través de la intermediacion de su ganglio inferior, ® el nervio facial, a través de la rama auricular del hervio vago, que se puede en la pared posteroinferior del alcan canal auditivo externo y sobre la apéfisis, mastoides, # el nervio hipogloso, a través del ganglio vagatinferior, © el gran simpatico, a través de los muchos pequerios hiletés, especialmente el nervio vago derecho, ‘© los dos primeros nervios espinales; esta anastomosis se realiza a través del ganglio vagal inferior, el nervio frénico, cuya anastomosis se menciona en Testut (1896) y en Lazorthes (1981). 22.2 FISIOLOGIA Y PATOLOGIA 22.2.1 Funciones Funcién motora 4. Faringe. El nervio vago inerva los tmasculos constrictores medio e inferior y, asi pues, permite el paso del bolo alimenticio. Junto con el nervio glosofaringeo, controla el reflejo de deglucion. Pala . El nervio vago inerva su tono, contribuye a la succidn y previene el reflujo de los fluidos hacia la natiz, © Laringe. El rol del nervio vago es paradoxal aqué; algunas fibras ensanchan la glotis mientras que otras la cierran. Inerva el muisculo motor de las cuerdas vocales, cuya sutil intervencion es vital para la fonacién. 197 > oA douches (105 condall Escaneado con CamScannerAplicaciones practicas Funcién sensitiva * Pabellén auricular (parte posterior) 4 _Conducto auditivo externo (parte posterocaudal).. © Membrana timpanica. Algo que entre en + contacto con ella puede provocar una «tos auricular, un tapén de cera que itrite los filetes del nervio auricular produce tos persistente. La cera de los ofdos puede ser también responsable de vémitos 0 lipotimias (desmayos). Mucosa de la faringe y laringe. Es aqui londe el relleyo de Ta LOS TCV objetivo es proteger el conducto repiratorio) se icia. Funcién autonémica , Funcién motora © La musaulatura lisa del canal alimentario, con la excepcién del colon izquierdo y el recto, que estan inervados por el parasimpatico sacro. » La musculatura lisa de la respiracion. La musculatura lisa de los tejidos glandulares. @ El misculo cardfaco del coraz6n. ————_____ Funcién interceptora E] sistema nervioso auténomo, como el so- matico, es un sistema mixto compuesto de fibras nerviosas motoras y sensitivas, Contrariamente a la opinion aceptada, las fibras sensitivas son mucho mayores en nui- mero en el nervio vago. Las fibras sensitivas conforman tanto como el 70-80% del nervio vago cervical. Estas fibras inervan a interceptores cuyos re- ceptores responden a informacion, a menudo inconsciente, sobre el medio interno del orga- nismo. La cenestesia es la sensaci6n consciente de nuestros 6rganos corporales, De cualquier modo, las sensaciones viscerales que alcanzan el nivel consciente (cuando sentimos el érga- no) indican que abf hay un problema, Las neuronas que inervan las visceras nen sus cuerpos celulares en el ganglio infe- rior del nervio vago (ganglio plexiforme), Las fibras motoras no se mezclan con las fibras 198 sensitivas en este ganglio. Nota para terapeutas manuales 1 La manipulacién del agujero yugular es de gran, valor, inmediatamente por debajo de la localizacién del ganglio plexiforme. El nervio vago sirve a la mayor parte del tubo digestivo, desde la parte alta del eséfago hasta el colon. Comparte el territorio de la inervacién sensitiva con los nervios esplacnicos. Estudios recientes 3s fibras vagales sensitivas terminan en las capas de musculo y_ Su mucosa, mientras que las fibras esplacnicas Sensitivas inervan predominantemente las capas serosas (Mei, 1998). Interceptores. Hay una gran abundancia de inervacién en las paredes de las visceras y en todas sus ca- pas. Se encuentra un alto ntimero de termina- ciones de fibras: # los corpiisculos de Pacinj en el mesenterio, © quimiorreceptores como los que hay en los cuerpos carotideos y aérticos, ‘* arborizaciones de terminales libres, © barorreceptores. Sefiales fisiolégicas Las neuronas viscerales sensitivas transmiten numerosas sefiales fisiologicas. Estas seftales son ampliamente variadas, unidas como es- tan a la multiplicidad de funciones viscerales y estimulos, Muchos tipos de informacién vienen de las visceras: respuestas mecanosensitivas, tet mosensitivas y quimiosensitivas. Esta informa- ion sensitiva se manifiesta con diferentes recep- tores funcionales: mecanorreceptores, termorte- ceptores y quimiorreceptores en particulat. Papel de informacié ral “Tos centros superiores, jay Numerosas actividades capaces de gene r nsitivos: corpcirculo ot Fociouir Sears /icuals - Escaneado con CamScannerNervio vago ienado segmentatio y expans Groprotercton de Ta mucosa, {asodilatacion, es son sensibles a: \dos con la Los quimiorreceptor — cambios metabslicos asoci isquemia, — la composicién quimica de la orina en sorcion, + abser la pelvis renal, especialmente la concentra~ + so. uncles cidn de iones como el sodio 0 el cloro y las + proteccign inmunoldgica— moléculas como la urea. ‘ air ol, (Ptivida respiratoria Actividad hepatovesicular Rerividad resprrgrorne © Aqui los mecanorreceptores estén {os nervios son indispensables en la armoni- iacign de las presiones intrapulmonares Ellos proveen de: # receptores del estiramiento, fe receptores de la irritacién, @ receptores yuxtapulmonares (sensibles a la presion del agua en el tejido pulmonar intersticial y a la hipercapnia). Actividad cardiovascular + Barorreceptores arteriales. Estos se encuentran en el seno carotideo, en el cayado aortico, en la cartida comin y en la bifurcacion de la arteria subclavia. Son sensibles a las variaciones de la presi6 anerial. ;Algunos tienen un umbral de solo 1mm de mercurio! Junto con el nervio glosofaringeo, el nervio vago sirve a la barorreceptividad del coraz6n y los grandes vasos (nervio de Hering). Este rol es importante para controlar la presi6n arterial. Quimiorreceptores arteriales. Estos estén localizados en el cuerpo carotideo, el cayado dela aorta, la arteria subclavia derecha, la aorta descendiente y Jas arterias pulmonares. Son sensibles a cualquier caida en Tos ~~ niveles de oxigeno sanguineo o aumento en os niveles de diéxido de carbono. * Receptores cardiacos. Se trata de barorreceptores endocavitarios y Teceptores volumétricos. Om renal . _Shanecanorecepiores arteriales s « Sensibles a la presiom arterial renal. Los mecanorreceptores venosos $0 Sensibles a Ja presién venosa renal. Los pielomecanorreceptores son sensibl ala presionya Ta acumulacion de orina en la pelvis renal. Quit om cout 9. localizados en la eircuTacion portal; son sensibles a la presi6n portal intravenosa. ‘© Los glucorreceptores son sensibles a la concentracion de ghucosa en la circulaci6n portal. © Los osmorreceptores son sensibles a los valores de la presién osmética en la circulacién hepatica. © Los receptores de la vesicula biliar son mecanorreceptores com un umbral bajo, especialmente con una constante distension de las paredes vesicales. Fis patologia de los interceptores os vagal Mecanismos fisiolégicos [os Interceprores estan muy involucrados en todos los mecanismos que aseguran la fun- cién visceral: + Control dela actividad motora de los érganos internos (mantenimiento del tono muscular, actividad de las ondas peristalticas y regulacin de las secreciones exocrinas del canal alimentario). © Control de las secreciones endocrinas de las visceras y del sistema nervioso central y coordinacién neurohormonal. © Coordinacién de las actividades viscerales y somiticas a través de los reflejos simpaticos, parasimpaticos o simpitico-parasimpaticos. Aqui tenemos varios ejemplos: — La distension moderada del intestino induce a cambios cardiovasculares que se manifiestan como un aumento del ritmo dfaco, presion arterial y volumen inspiratorio. — La estimulacién de las aferencias viscerales puede modificar la actividad somatica del misculo. putarco.or - Escaneado con CamScanner 199200 Aplicaciones practicas = La distensién del recto o de la vagina provoca la contraccién del diaftagma y Jos miisculos-abdominales — La estimulacién del nervio vago influye en Ia amplitud de los reflejos samaticos digastrico y maseterino. La armonizacién de |. iversas funciones viscerales con otras funciones corporales. * La influencia postural es de mayor importancia de lo que se pensaba anteriormente. Las aferencias vagales alcanzan el cerebelo. © Influencia sobre las funciones superiores, especialmente el comportamiento, 4 suefio y las emociones. —_ Nocicepcién EI dolor visceral es muy especifico y difiere del malestar somatic. Es vago y difuso y pue- nociceptores viscerales poseen una quimio- sensibilidad frente a varias sustancias algogé- nicas. Su respuesta a la irritacién esté donde empiezan los mensajes dolorosos. Fenémenos de defensa Tas aferencias visceralés también estan signifi- cativamente involucradas en los miiltiples me- canismos, conscientes e inconscientes, que pro- tegen la integridad del organismo. Ciertas reacciones familiares como toser 0 vomitar, sir- ven para preservar las funciones vitales del indi- viduo. El reflejo del vornito puede venir de una estimulacion originada en la faringe, el es6fago, el est6mago y mas raramente de los intestinos. Otros mecanismos han salido reciente- mente a la Juz: « Proteccién de las membranas mucos los tejidos. Las aferencias vagales juegan un rol muy importante en la citoproteccién de la mucosa gastrointestinal, frente al 4cido clorhidrico o el alcohol, interviniendo en el seflejo secretor involucrando al bicarbonato y al agua, « Defensa inmunoldgica, En el sistema jgestivo, el nervio vago constituye un grace indispensable entre la respuesta inmunolégica local y las subsiguientes reacciones del sistema nervioso central. Hay relaciones muy cercanas entre las formaciones del nervio vago y las formaciones inmunolégicas (tejido linfatico y mastocitos) dentro de la mucosa digestiva. Las aferencias vagales estén muy involucradas en las respuestas neuroinmunologicas. * Funcién trofica. Las aferencias viscerales vagales contribuyen a mantener la integridad de los tejidos inervados por ellas. Esta funcion trofica se manifiesta cuando las fibras aferentes estén sobreestimuladas 0 cuando funcionan peor o no funcionen en absoluto (gravedad de la lesién). 22.2.2 Observaciones clinicas Lesiones periféricas del nervio vago sbi il ALAS ER Ee he Las lesiones periféricas aisladas del nervio vago son raras. Son interesantes de observar puesto que demuestran la complejidad funcional del nervio vago. Este tipo de lesiones ocurren con fracturas, tumores invasivos, aneurismas, ciru- fa del cuello y diseccién de la carétida. Una lesion de las ramas faringeas del ner- vago, dan como resultado disfagia (dif Una Tesion del nervio laringeo superior causa anestesia de la laringe superior y parili- sis del inuisculo cricotiroideo. La voz es débil y se cansa facilmente. La lesién de uno de los nervios laringeos recurrentes supone Ja parilisis de las cuerdas vocales. Es Ia responsable de ronqueras y dis: fonias (dificultad en el habla). La parilisis unilateral del nervio laringeo recurrente se Cr racteriza por una voz. bitonal aguda, con Iss cuerdas vocales en Ia posicién intermedia. La parélisis bilateral de los nervios letit- geos recurrentes produce una voz apagad rasposa © ronca, con las cuerdas vocales acer cadas, Esta afonia se parece a un estridor BS ratorio (tin sonido respiratorio agudo y 1° ro). Como tiene un recorrido més [are lesiones del nervio laringeo recurtente 2a" do son mis frecuentes que las del derecho Los sintomas deficitarios del nervio ve entrelazan a menudo con los del nevi Br sofaringeo y el nervio accesorio. En el agul Escaneado con CamScannerel sindrome de Vernet se asocia con sgl . de los tres nervios, lo cual provoca: pari ¢ parilisis Micida unilateral de los mtisculos el paladat, la faringe y los intrinsecos de la faringe, + hemianestesia de la lengua, @ parilisis de los mtisculos esternocleidomastoideo y trapecio. La seccién del nervio vago en la regin cer- vical es mortal debido a la arritmia cardfaca y a ladisnea que provoca. EnTas regiones tord- cicao abdominal, por el contrario, no supone consecuencias serias. La anestesia del nticleo del vago produce dificultades para tragar, levando a la aspira- n de fluido en el Arbol traqueobronquial (pasaje a los pulmones), que se conoce como elsindrome de Mendelson. Esto es importan- te por las intubaciones traqueales durante las operaciones quirtirgicas. Desequilibrio vagal la inestabilidad viene tanto del sistema vagal como del simpatico y no siempre es facil sepa- alos. Los signos principales que vemos du- fante nuestras visitas se indican mas abajo. Algunos signos vagales son, paradéjicamente, Jos comunes a aquellos del sistema simpatico. iQuién no ha visto a pacientes 0 amigos su- friendo un ataque vagal con una palidez re- Pentina, justo antes de una caida grave? Muy a menudo, es la propia caida lo que causa pro- lemas, mas que el ataque vagal en s{ mismo. _ Aquf hay un resumen de los principales Signos de vagotonia: . vasomotores: ~ palider Tactal, ~ sudor frio abundante, — sensaci6n de frio, ~ cianosis Psicoemocionale: —abatimrento, Tasitud, agotamiento, ~ Uisteza, incluso melancolfa, ~ Fetraimiento, ~ Sentirse desalentado, 7 lendencia a la depresién, ~ falta de voluntad, iPocondria, p ( Nervio vago © digestivos: = sobreproduccién de Acido clorhidrico, 7 — reflujo gastroesofagico, ~filusead = espasmo del colon, 7 = sialorrea, * circulatorios: — presin arterial baja, — alteraciones del ritmo cardiaco, — lipotimia (desmayo), © oculares: = miosis, © respiratorias: = signos seudocardiacos, sensaciones de dolor punzante intratoracico, dolor re resiGn toracica, Broncoespasmo) 22.3 MANIPULACION 22.3.1 En la oreja Mire en el capitulo 25, est4 dedicado a la ore- ja, las técnicas para el pabellén auricular y el conducto auditivo externo. La oreja es un lu- gar clave para la manipulacién del nervio vago, especialmente por sus efectos sobre el ganglio superior y la tension de la duramadre en Ia fosa cerebral posterior. _£n.la fosa cerebral posterior 22.3.2 Enel cuello En el trigono carotideo Hay tantas estructuras neurovasculares en el cuello que vamos a intentar simplificar el acer- camiento al nervio vago. Donde podemos con- tactary manipular ficilmente el nervio vago es en el trigono carotideo (figs. 22.6 y 22.7) EI nervio se encuentra en compaiiia de su rama laringea superior, entre la arteria caroti- da interna y la vena yugular interna. Observe que, en la parte lateral de la base del tridngu- Jo, también se puede palpar el nervio acceso- rio. supone un deslizamiento en inducci6n muy ligero. Se trata mucho mas de una caricia que de una compresion, Esta drea mente reactiva requiere la maxima delica- (fig. 22.8). ; Siempre compare los dos lados y aplique Ja técnica a la zona mas Escaneado con CamScanner sensible sintiendo la 201Aplicaciones practicas Nervio hipogloso Nervio vago. Hueso hioides Vena yugular interna Carétida comin Masculo estemocleidomastoideo — Fig. 22.6 El nervio vago en el trigono carotideo. viscoelasticidad del nervio y modulando el _vio en el espacio tiroideo. El nervio laringeo «retorno» del nervio durante la manipu- superior se siente como un cordén paralelo. Jacién. Siempre esta un poco sensible y ocasional- mente se dispara un reflejo de tos. Nervio laringeo superior Manipule el nervio alli donde perfora la membrana tirohioidea, un poco caudalmentey El nervio laringeo superior es una importante frente al tubérculo del asta mayor del hioides. colateral de! nervio vago (fig. 22.9). Desde Trabaje con induccién sin sobrecomprimir al tuna perspectiva mecénica esta directamente _nervio. Al final de la maniobra, puede estirar conectado al ganglio vagal inferior (ganglio _suavemente el nervio en direccién caudal. plexiforme). Busque el nervio en la regi6n tiroidea late- ral, donde sigue un curso descendente y hori- zontal. El nervio agujerea la membrana tiro- | El tigono carotideo (v. fig. 22.7) esté hiidea en alrededor de 1 cm por delantetel | representado por un tr ingulo formado: tubérculo de Jas astas mayores del hueso hioi- : deo, descansado a 2,5 cm de la Iinea central, para alcanzar el interior de la laringe. Ubiquese por detras de la cabeza del pa- ciente, ligeramente hacia el lado contrario al nervio que va a tratar. Con el pul mano caudal empuje el hueso hio direccin opuesta (fig. 22.10), Con el dedo Indice de su mano craneal,_ | ° !teralmente, fa vena yugular examine suavemente los tejidos a lo lan pa puattatia cuiida comein'y asta mayor del hueso hioides, 0 a veces lig ain civerna y externa, poe inene pa dal al asta mayor, buseanala il 4medialmente, el cuerpo tiroideo. (oo ‘Trigono carotideo * lateralmente, por el musculo estermocleidomastoideo, * medialmente, por el misculo omohioideo, » cefélicamente, por el musculo digastrico. El trigono tiene una cispide caudal y una base cefalica, Las estructuras contenidas en el trigono son: terna, Escaneado con CamScanneri — — Nervio vago ‘Musculo estilohioideo — Vientre posterior —_ del misculo digastrico—~_ Cabeza esternal ge! misculo esternocleidomastoideo \ \ > Vientre anterior del misculo digastrico Vientre anterior Nea masculo omohioideo Masculo constrictor ~~ inferior de la faringe ae Cabeza clavicular. ———_—_—— del misculo esternocleidomastoideo ~~ Misculo esternocleidomastoideo Fig. 22.7 Trigono carotideo. - . ‘9228 Manipulacion del nervio vago en él trigone cargtidecr Escaneado con CamScan 203 nerAplicaciones practicas _- Tubérculo del asta mayor del hueso hioides 1om — Nervio laringeo superior Arteria laringea superior —— Membrana tirohioidea Fig. 22.9 Localizaci6n del nervio laringeo superior. Indi con movilizaciones subcostales del area del hiato. ‘Ademés de las indicaciones generales para el nervio vago, su manipulaci6n en el cuello corrige estas estructuras en particular: 22.3.3 En el area del hiato ie y como hemos visto, los nervi ary : peri nee an por la apertura del diafragma para el ES srdguen, fago, a cada lado del mismo. Recuerde ae a : Parte izquierda del higado descansa de! i de Ja union gastroesofiigica, Podemos On her wn buen efecto sobre el nervio vago "2 lizando, o bien el higado,o bien la unis dioesofagicotuberosa ‘Tratamos muchos problemas de la unién cardioesofagica. En estos casos, combinamos 204 el tratamiento del nervio vago en el cuello Escaneado con CamScannerNervio vago / | Fig, 22.10 Manipulacién del nervio laringeo superior. Movilizacion del higado la movilizaciOn del higado es una herra- mienta indispensable. El paciente se sienta frente a usted, en una ligera cifosis. Contac- tecon las costillas inferiores con sus palmas y llévelas anterior y medialmente para libe- tar las tensiones musculares del abdomen (fig. 22.11). Los dedos de su mano izquierda rodean el lado izquierdo del higado, a mitad de camino entre la apofisis xifoides y una linea vertical Por debajo del pezén. Los dedos de su mano fa se sittian por dentro de la unidn fre- Rocélica, te el higado varias veces para estimu- 2 lar] Jos mecanorreceptores del ligamento coro- Tario y los triangulares, Lleve a cabo una in- 1 gio8, la que virtualmente siempre moviliza 'gado en las rotaciones derecha e izquier- * asegtirese de acentuar apropiadamente los ©vimientos con su inducci6n. Movilizacién del hiato Sus dedos medios e indices unos 5-6 cm Aebajo de la apofisis xifoides (fig. 22.12)- : : i i i : Fig, 22.11 Movilizacién subhepatica enfocada sobre el vago. 205 Escaneado con CamScannerAplicaciones practicas bk Fig. 22.12 Movilizacién del hiato enfocada sobre el vago. Paso1 Haga que el paciente se incline hacia delante para tener acceso al abdomen sin causar mo- lestia. Dirija sus dedos posteriormente sin in- tentar alcanzar la regién del hiato. Paso2 En la maxima penetracién abdominal que haya obtenido sin causar molestia, leve sus dedos en la direccién del hiato (craneal y lige- Jamente izquiema), y entonces Ileve la curva- tura menor del est6mago en direccién caudal, Nota: como con todas las manipulaciones viscerales, las manos nunca viajan en una If- nea recta. Deben seguir, rodear y adaptarse a los diversos tejidos. ‘Como en cirugfa, hay una verdadera ruta 0 abordaje a los érganos aplicada con delicade- zayy respeto por los tejidos, Indicaciones Gastralgia y ulcer: En combinacion con las manipulaciones vis. via a los pacientes que sufren enfe de estémago. De todos modos debemar tar una vision demasiado simplista de In. sas, ya que varias experiencias pasadag ao. han ensenado cémo de complicada es ye ganizacion vagal. Es interesante observa gunos resultados decepcionantes tras neurg, tomias del vago. Cirugfa por tilcera Debido al progreso de la industria farm. céutica y por su falta de resultados a largo plazo, la cirugia por tilcera, tan popular en el pasado, cada vez se realiza menos frecuen- temente. Se reseccionaban m TMedaces is © menos los nervios vagos a nivel del cardias para obtener una dis. minuci6n de la secrecién de acido clorhidri- co. Si bien el efecto sobre el dolor era bastante rapido, dicha reseccién causaba problemas digestivos considerables. demas, debido ala interacci6n de las anastomosis del nervio, la hiperacidez reaparecfa répidamente. n cualquier caso, la reseccién quintirgica del nervio vago no resuelve los conflictos psi- coemocionales que el paciente experimenta; tampoco borra la representacién cortical del 6rgano, jsi fuera asi de sencillo! Helicobacter pylori Dos investigadores australianos recibieron el premio Nobel al probar el rol del Helico- bacter pylori en las dolencias de est6mago (2005). Durante un largo tiempo los médi cos venfan dandose cuenta de que habfa una reduccién en los dolores gastricos tras tomar tandas de antibidticos prescritas por otras r= zones, Sin negar el rol del Helicobacter, debemos atin lanzar la siguiente pregunta: jpor qué esta bacteria aparece y prolifera en ciertos dividuos? De un modo simplista, sabem>, que algunas setas crecen en ciertas partes 40 bosque y otras cerca del mismo. Es ciertamen” te lo mismo para los gérmenes patégenos 10° Tequieren un terreno genético, metabolic” hormonal y emocional particular. adi No negamos el valor del tratamiento mec” 0, pero ciertamente, no es el tinico acer 206 cerales, la manipulasi6n del nervio vago ali-_ miento al problema. Escaneado con CamScanner4 i i i i o auténomo dia gente, al analizar el sistema ner- jntentado separar los sistemas sim- varasimpatico en las categorfas esti- mulante © calmante. Esta vision simplista no posible, Ya ques de manera interesante, sus acciones son 4 menudo las opuestas. Por ejemplo, el sistema simpatico estimula el co- razon Y relaja el estomago, mientras que el Mani vago hace 1o inverso. De todos modos, es a través del equilibrio en sus acciones como el organismo es capaz se funcionar armoniosamente, Cuando un Setema domina, 0 es dominado por el otro, thaisfuncidn y a veces la enfermedad apa- equilib pemasia vioso, ha patico YP recen. Nuestro rol no es tener un efecto preciso en uno ten otfo, sino dar informacion al Gitema nervioso para que se pueda autorre- gular. Volvemos al concepto de Andrew Taylor Still, de acuerdo con el cual el organismo es of vit, 7 A ef Nervio vago capaz, de cuidar de si mismo. Nuestra primera responsabilidad es liberar todas las restriccio- nes mecanicas, ya sean las del créneo, el cue- Ilo, el t6rax o ef abdomen. Fs a través del tema nervioso central y los reflejos que siguen a nuestro tratamiento, como nuestras accio- nes tienen un efecto. 22.3.4 Cuestiones clave para el mecanismo Para hacer que su tratamiento tenga efectos mas globales, evaliie siempre el mecanismo craneosacral y los elementos del mecanis~ mo respiratorio primario, especialmente en estas Areas duramadre (fosa cerebral posterior, tienda del cerebeto), sutura temporoocdipital, agujero yusular pes cnpousor 2 da cuden ot xf (ison Escaneado con CamScanner 207