COORDINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO

INSCRIPCIÓN
PNF: _________________________________________ COD – IND__________________

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

C.I.:

DIRECCIÓN:

TELÉFONOS:

DATOS DE LA COMUNIDAD O INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZARÁ EL SERVICIO COMUNITARIO

NOMBRE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCIÓN:

DIRECCIÓN:

NOMBRE DEL ASESOR EN LA COMUNIDAD:

TELÉFONO DEL ASESOR EN LA COMUNIDAD:

DATOS DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO

ACTIVIDAD A EJECUTAR:

FECHA DE INICIO:

HORARIO A CUMPLIR:

ESTUDIANTE COORDINADOR PNF

COOR. GENERAL DEL SERVICIO

COMUNITARIO

COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________ C.I.: ____________________
FECHA: ______________ PNF: ________________________ CÓDIGO: ___________________
 COORDINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO

Plan de Trabajo
Nombre: __________________________ C.I.: ________________ PNF: _____________________

Comunidad o Institución: ___________________________________________________________

FECHA N° DE HORAS FIRMA DEL ASESOR

ACTIVIDAD
DESDE - HASTA CUMPLIDAS COMUNITARIO

FIRMAS:

ESTUDIANTE ASESOR COMUNITARIO

COOR. DEL PNF DE SERVICIO

COMUNITARIO