Rey Inv Vet Perti 2017; 28(4): 794-801 Lttp://dx.doi.org/10.18381 /rivep.v28i4.13888 Denervacién Coxofemoral con Abordaje Minimamente Inva: para el Control de Dolor en Perros con Enfermedad Degenerativa Articular ‘CoxOFEMORAL DENERVATION WITH A MINIMALLY LXVASIVE APPROACH TO RELIEVE PAIN IN Docs wir DeceNerative Jort DISEASE. Alvaro Luzio Q., Adrian Henriquez G?, Christof Fischer W2 La displasia de cadera corresponde a una incongruencia articular entre la cabeza femoral y el acctibulo, que usualments evoluciona a enfermedad degencrativa articular (EDA), con signos de dolor crénico. Una opeién quinirgica para dismimuir el dolor en pacientes con EDA es la deaervacin pericapsular de la articulaci6n coxofemoral, Eu el prescute estudio se realizé esta técnica através de un abordaje minimamente invasivo eu 10 perros Pastor Alemn diagnosticados con displasia de cadera y EDA.a través de un ‘examen ortopedico e imagenologia radiogréfica. Para evaluat Ia eficacia de la técnica se aplicé una escala de dolor en el pre-quirirgico y en los das 5, 10y 15 pos-quinirgico. Los resultados demostraron una disminucién efectiva del dolor entre los dias Oy 15 y entre los dias 5 y 15, Asi también, se evidencié una percepcidn favorable por parte de los propictarios, donde scis de cllos indicaron que la cirugia resulté ser satisfactoria y los otros cuatro indicaron que la cirugia fie buena, en tanto que todos ellos dijeron que volverian a realizar la cinigia a sts mascotas. Se concluye que es posible dismintuir el dolor con na denervacion coxofemoral, mediante un abordajc minimamente invasivo eu pacientes con EDA. Palabras clave: denervacién coxofemoral; enfermedad degenerativa articular; perros ESL Hip dysplasia can be defined asa joint incongruity between the femoral head and the acetabulum, which usually develops to degenerative joint disease (DJD), with signs of chronic pain. A surgical option to reduce pain in patients with EDA is the pericapsular Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Recursos Naturales v Medicina Veterinaria, Universi- dad Santo Tomés, Concepeién, Chile 2 E-mail: alucio@santotomas.cl Recibido: 18 de abril de 2017 Aceptado para publicacion: 29 de julio de 2017 794Danervacién cosofemoral minimamenteinvasiva en perros denervation of the hip joint. Inthe present study, this technique was performed through, ‘minimally invasive approach in 10 German Shepherd dogs diagnosed with hip dysplasia and EDA through an orthopedic examination and radiographic imaging. To assess the efficacy of the technique a pain scale was applied in the pre-surgical on days 5, 10 and 15 post-surgery. The results showed an effective decrease of pain between days 0 and 15 and between days S and 15. Also, « favorable perception was evidenced by the owners, where six of them indicated thatthe surgery proved to be satisfactory and the others four indicated that the surgery was good, while all of them said they would request again the surgery to their pets. Itis concluded that itis possible to reduce pain with a coxofemoral denervation through a minimally invasive approach in patients with EDA. Key words: coxofemoral denervation: degenerative joint disease; dogs LE cuaccctane La displasia de cadera es una enferme- dad del desarrollo, de observacién frecuente, que produce dolor articular en perros (Johason et a/., 1994), Las causas son ultifactoriales, ineluidos Factores heredita- ris, ambientales, nutricionales y hormonales (Selmi et al.,2009). Ademis, existe una cla- ra predisposiciOn racial, ya que la enferme- dad es tipica de razas grandes, donde se ob- serva un crecimiento acelerado durante los primeros meses de vida, produciendo una ex- cesiva laxitud entre el fémur y la cadera (Fohnson er ai., 1994). En edades avanzadas, en la misma arti- culacisn y producto de la displasia, se genera una Enfermedad Degenerativa Articular (EDA) progresiva (Dassler, 2003). La histo- ria de los signos clinicos inclaye anormalida- des al andar, tales como claudicacién, intole- rancia al ejercicio, dificultad al levamtarse y subir escaleras (Dassler, 200), Se han des- crito dos modalidades de tratamiento para esta patologia: el conservador y el quirtirgico (Tomlinson y Mclaughlin, 1996; Hulse y Johnson, 2002) Dentro de los tratamientos quinirgicos se encuentra la denervacién pericapsular coxofemoral percutinea, un procedimiento para etapas avanzadas de la displasia y su consecuente EDA. Esta tiltima técnica se basa en la denervacién de la cépsula petiarticular coxofemoral obtenida por la des- tmuccién de ramas nerviosas articulares, cuyo objetivo es reducir el dolor y devolver el mo- -vimientoa la articulacién (Kinzel er al.,2002; Schmaedecke et ai., 2008). El presente es- tudio tuvo como objetivo describir una técni- ca quirirgica minimamente invasiva de denervacién pericapsular coxofemoral en perros con EDA coxofemoral y determinar si dicho procedimiento es eficaz en disminuir el dolor en caninos afectados con esta pato- logia. Lae R aA L CaLened Estandarizacion de la Técnica Quirurgica En una primera etapa del estudio, se estandarizé la técnica con abordaje ‘minimamente invasivo en seis articulaciones coxofemorales de cadaveres caninos, de ta- mailo grande, similares a los utilizados en el estudio. ~ Se depilé Ia zona topogrifica coxofe- moral, comprendida entre el proceso isquittico, la crestailiaca y el trocénter mayor del fémur, de tal manera de ge- nerar un triangulo imaginario entre los tres puntos, siendo el mis ventral la re- gién anatémica del trocanter mayor del fem. 795796 ALLiaio eval Desde el centro de este tiltimo punto, se traz6 una linea en direccién crineo dor- sal hasta llegar a la cresta iliaca. Desde el trocénter mayor a una distan- cia de 1/3 de la linea antes trazada en direccién créneo dorsal, se realiz6 una puncién con una aguja hipodérmica de 18G x 1", hasta Hegar a la porcién eré- neo dorsal de la ceja del acetibulo e inyectar tinta de color negro para marcar Ja zona exacta sobre el ineso (Figura 1). Luego se procedié a efectuar una inci- sidn sobre Ia piel en la zona donde se inserté la aguja, legando a los 10 cm de extension y en profundidad atravesando subcuténeo, miisculo tensor de la fascia lata, el mmisculo ghiteo medio, insercién del miisculo basto lateral y, por tiltimo, el miisculo ghiteo profundo, que dejé des- pejado el mnisculo gemelo craneal (Sisson y Grossman, 1998), De esta manera quedé expuesta la por- ccidn dsea de la cadera para evidenciar y verificar si la punci6n con Ia aguja ocu- rid exactamente en la regién craneo dorsal de la ceja acetabular, que se condice con la zona anatémica donde se inserta la inervacién sensitiva correspon- diente a las ramas de los nervios ghiteos, craneales ¢ isquidtico (Schmaedecke e¢ al., 2008). Luego se realizé el mismo procedimien- to, pero esta vez efectuando una inci- sién de I cm de extensién en la otra hemicadera del cadaver, sobre el mismo punto topogréfico antes seftalado, pero sin inyectar el tinte negro, e ingresando directamente con un clavo de Steinmann de 8 mm a la zona erdneo dorsal Una vez sobre el periostio, se realizaron 15 movimientos de raspado en orienta- cién caudo craneal y nego dorso ven- tral, cubtiendo el tercio crineo dorsal completo y sin separar la punta del cla- vo de Steinmann de la cadera en ningiin ‘momento para evitar un dailo sobre el nervio isquidtico. Se repitid el procedimiento anterior que comprende la extensién de la incisién pprimaria hasta los 10 cm, llegando a des- pejar completamente la regién ésea en cuestién para evidenciar y verificar el lugar exacto donde se realiz6 1a desperiostizacion. ~ Este tiltimo fue el lugar exacto donde se efectué la denervacién en pacientes diagnosticados con EDA. Determinacién de la Artralgia de la Arti culacién Coxofemoral En Ja segunda etapa del estudio se in- cluyeron 10 caninos Pastor Aleman, Todos los pacientes evaluados tenian mas de un atio de edad y mostraban un proceso doloroso, ya sea poco apetito, disminucién en su actividad fisica 0 restriceién de ciertos movimientos (Firth y Haldane, 199) Se realizé Ia anamnesis de los pacien- tes con EDA y una evaluacién oxtopédica de cada individuo para evidenciar alteraciones en la marcha, dolor en Ia flexidn, extension, abduccién del miembro y en la palpacién de la articulacién coxofemoral. A los pacientes «que mostraron evidencias clinicas de altera- ciones en la articulacién coxofemoral se les realizé un examen radiogrifico de cadera para confirmar alteraciones degenerativas coxofemorales, Figura 1. Relaciones topogriticas descri- tas sobre una hemicadera izquierda en un cadver canino, El punto rojo indica el lu- gar de la inciso-puncién, Rey Inv Vet Perti 2017: 28(4): 794-801Danervacién cosofemoral minimamenteinvasiva en perros Cuadro 1. Escala de medicién del dolor, modificada de Autefage et al. (2011) Signos clinicos Deseripcién Clandicacién Puntaje ‘Auisente 0 Leve Moderada Severa Reacciona Sin reaccidn palpacion oye ‘Moderada Severa Rangode Normal ‘movimiento 3 0 1 Levemente reducida ‘Moderadamente reducida Severamente 3 reducida Los 10 pacientes fueron sometidos a la primera medicidn de grados de dolor, evalua- do mediante una escala modificada de dolor erdnico (Cuadro 1) (Autefage er a/., 2011). Los valores obtenidos en cada una de las tees categorias se sumaron y se obtuvo el valor total de la escala para cada paciente. El ran- go de valores puede ser entre 0'y 9, donde 0 esausencia de dolor entre 1 y 3es dolor leve, entre 4 y 6 es dolor moderado y entre 7 y 9 es dolor severo (Autefage et ai., 2011). Es- tas evaluaciones fueron hechas por un mis- mo médico veterinario. Laiintervencién quinirgica de los pacien- tes fue de la manera descrita para la estandarizacién de la teenica quintirgica. To- dos los pacientes fueron operados de mane- 1 bilateral. Las evaluaciones del dolor se valoraron en tres tiempos posquinirgicos (dias 5, 10y 15). Percepelén de los Propietarios Luego de las mediciones posquinirgicas se realiz6 una encuesta a los propietarios para conocer sus percepciones respecto del re- sultado clinico de la técnica quinirgica, me- diante un cuestionario (modificado de Molsi etal., 2013) (Cuadro 2). Analisis Estadistico Se utilizé el test de Friedman para la ‘comparacién entre los tiempos de evaluacién, considerando una diferencia estadistica sig- nificativa con valores de p<0.05, y se utiliz6 eltestde comparaciones multiples de Dunns para identificar los tiempos que fueron estadisticamente diferentes. En Ia inspeccién de las dos primeras caderas intervenidas se pudo evidenciar la precisién de los parimetros topograficos pre- dispuestos, ya que en ambas ocasiones se logré desperiostizar Ia zona exacta. Los parimetros topogréficos extemnos siguieron siendo muy precisos en las siguientes cuatro hemicaderas, donde se mejoré la extensién y la profundidad del curetaje, procurando evi- tar separar el periostio del clavo de Steinmann, ‘No se observaron variaciones en cuan- do a Ja zona tratada al despejar la articula- cién, pero se observaron mejoras respecto de la calidad del curetaje. De igual manera, no se observaron daitos en estructuras im- portantes como el nervio isquiatico. Al obte- ner exactamente el mismo resultado en la til- tima hemicadera se dio por estandarizada la técnica quinirgica. En la evaluacién del dolor pre-quinirgi- o de los 10 perros conEDA, ocho presenta- ron puntuaciones entre 4 a 6 (dolor modera- do) ¥ dos presentaron puntuaciones de 7 y 8 (olor severo), los cuales, a st vez, resuita- ron ser los pacientes con mayor edad (8 y 9 ailos, respectivamente) (Cuadro 3) 797A.Luaio eral, Cuadro 2. Percepcién de los propietarios respecto al resultado de la cirugia de denervacién pericapswlar coxofemoral en petros con EDA coxofemoral modificado de Mls et al. (2013) Cuestionario {Como diria usted que fue el resultado de la cirugia de cadera en su mascota? a) Bueno: Sin cojera, apoyo del peso completo sobre miembros al caminar, tuotar, correr y saltar. Buen apetito. b) Satisfactorio: Leve cojera y rigidez ocasional de vez en cuando. Realiza actividad fisica moderada, Apetito moderado. ©) Insatisfactorio: Cojera permanente y acentuada en fiio y pos-ejercicio fisico. Cojera al caminar, roar, correr y saltar. Mal apetito. Si se diera la posibilidad, ¢Volveria a realizar esta cirugia a su mascota u otra mascota que lo necesitara? = Si, de todas maneras + Tal vez, lo pensaria ~_Novvolveria a realizarla en alguna mascota Cuadro 3. Resultados de las evaluaciones del dolor en la fase pre (dia 0) y pos-quirirgica en. 10 perros con enfermedad degenerativa articular Paciente Diao Dias Dia 10 Dia 15 1 3 4 3 2 2 6 1 3 2 3 5 1 2 2 4 8 7 5 4 Ss 6 5 5 4 6 6 6 4 3 7 s 6 3 4 8 6 6 5 4 9 7 6 4 3 10 4 4 3 3 Promedio 5.8* 58° 3 3° = Superindices diferentes indican diferencia estadistica entre periodos de evaluacién (p=0.0001) Los ocho pacientes que presentaban dolor moderado presentaron baja reaccién doloross a la palpaci no asi en Ja manipulacién del miembro, bus- ccando su méxima amplitud articular en don- de mostraban claras evidencia de dolor: ya ade lazonacoxofemoral, 798, sea vocalizando, mirando la zona afectada 0 ‘manifestindose mediante mordidas. Los pe- 110s con dolor severo se mostraron particu- Iarmente sensibles a la palpacién de la arti- culacién coxofemoral, lo que elev6 el puntaje final de la evaluacién incidiendo en su categorizacién final, Rey Inv Vet Perti 2017: 28(4): 794-801Danervacién cosofemoral minimamenteinvasiva en perros Las evaluaciones pre-quinirgicas fue- ron la base para la comparacion con las evi Inaciones pos- quinirgicas (Cuadro 3). En el dia 5 pos-quinirgico, tres pacientes aumenta- ron 1 punto, cuatro bajaron 1 punto y tres perros mantavieron el puntaje pre-quinirgi co, Todos los pacientes manifestaron dismi- ucién del dolor en el dia 10 pos-quinirgico, mientras que los cambios fueron evidentes en la evaluacién del dia 15 pos-quinirgico, donde seis pacientes bajaron a la categoria dolor leve y los otros cuatro se mantuvieron en la categoria dolor moderado, pero bajando | punto dentro de la misma categoria, Se ob- servaron diferencias significativas entre los dias 0 con el dia 15, no encontrindose dife- rencias estadisticas al comparar el dia 0 con los dias 5 y 10. La mayoria de los propietarios (6/10) describié el procedimiento como satisfacto- rio y los demas (4/10) como bueno. Por otro ado, todos los propietarios afirmaron que volverian a solictar la cinugia frente a la pre- sencia de una situacién similar pees La técnica quinirgica descrita en el pre- sente trabajo presenta todas las caracteristi- cas de una intervencién minimamente invasiva, ya que se disminuyé la incision cu- tinea, se modificé el acceso quinirgico bus- cando disminuir las lesiones tisulares, se dis- minuyeron las disecciones profiundas, se con- servé la mayor cantidad de tejido muscular y se utilizd material que respeté los tejidos blan- dos asociados a Ia zona en cuestién (Varela et al., 2010). Por otro lado, los tiempos anestésicos y quinirgicos fueron reducidos, siendo el tiempo maximo de duracién de cada cirugia de 10 minutos desde la induccién del animal, lo que permite utilizar anestésicos de rapida accidn y corta duracién, reduciendo los tiempos anestésicos y; por ende, los ries- 05 asociados a alteraciones neurolégicas, cardiovasculares y respiratorias en el paciente (Collard et al., 2010). Rey Inv Vet Perit 2017; 28(4): 794-801 En la técnica tradicional se emplea un abordaje abierto realizando una incisién de 7 em de extensién despejando la musculatura involucrada, se apoya con separadores para ‘obtener un campo visual amplio y realizar la desperiostizacién con curetas a lo largo de todo el borde acetabular, para finalmente su- turar la musculatura, el subeutaneo y la piel (Ferrigno et al., 2007), Este procedimiento implica un tiempo quirirgico y anestésico mis prolongado, ademés de aumentar los estimu- los dolorosos para el paciente y un tiempo de recuperacién mis largo. A diferencia de la téenica clisica, latée- nica empleada en este estudio reduce la inci- sién de 7 cma una inciso-puncién de 1 cm y sin intervenir mayormente la integridad de grupos musculares, lo que reduce los tiem- os quirirgicos, anestésicos y el tiempo de recuperacién pos-quinirgico, Probablemen- te, la mayor dificultad de la técnica quirirgi- ca no invasiva sea dar con 1a zona exacta para realizar la denervacién, de ahi la impor- tancia de las referencias anatémicas estable- cidas en la estandarizacién ¢ identificacién de estas al momento de realizar la cirugia. Estas mismas referencias anatémicas se re- piten en los estudios donde se ha realizado la denervacién coxofemoral (Minto etal, 2012), pero sin realizar un abordaje minimamente invasivo, por lo que el abordaje se hace mis ‘écil al visualizar las estructuras anatémicas con mayor claridad Los resultados obtenidos en este estu- dio son similares a los expuestos en el estu- dio de Ferrigno et al. (2007) utilizando una técnica quirirgica més invasiva, aun cuando en dicho estudio cerca del 95% de los pa- cientes presentaron una disminucién signifi- cativa del dolor en los dias 7 y 14 pos-quirts- gicos respecto al pre-quinirgico, y los cam- bios observados hasta el aflo de la cirugia no fueron mayormente diferentes con respecto al dia 14. De igual forma, Collard er al. (2010) trabajando con mueve pertos con EDA obtu- vieron resultados similares al estudio ante- rior, reduciendo eficazmente el dolor en el dia 799A.Luaio eral, 15 pos-quinirgico, y sin observar diferencias ‘entre las evaluaciones de los dias 15 y 180. Considerando los resultados de los tra- bajos de Collard er al. (2010) y Ferrigno er al. (2007), donde se evidencian cambios sig- nificativos en el dia 15 pos-quinirgico con relacién al tiempo cero, permite deducir que el dia 15 es el momento adecuado para la evaluacién del dolor pos-quinirgico en este tipo de intervencién quinirgica. Es probable que la puncién en el tejido muscular genera- da en la cirugia haya provocado la presencia de dolor, que no alcanzé a ser controlado an- tes de los 5 dias posteriores a la cirugia, Con respecto a la percepcisn de los pro- pietarios, resultados similares se obtuvieron enotros estudios. Fertigno et al. (2007) indi- ‘can que el 72.2% de los propietarios a los 14 dias de la cirugia calificaron como satisfac torios los resultados en sus mascotas e indi- ‘caron una evidente mejoria en su calidad de vida, De la misma forma, Minto er al. (2012) realizaron la denervacién acetabular en 15 perros cuya evaluacién se basé tinicamente ‘enuina escala de percepcién del propietario a los dias 7, 30 y 60 pos-quinirgico, indicando {que al dia 7 todos los propietarios considera- bam los resultados de la cirugia como buenos, y que al dia 30 solo uno (3%) de los pacien- tes presentaba un grado leve de claudicacién Y los propietarios categorizaban el resultado dela ciragia como éptima. En este trabajo, al igual que en los mencionados anteriormente, todos los propietarios indicaron una mejor calidad de vida en sus mascotas al dia 15 de Iacitugia, Las principales observaciones de los propietarios se relacionan con recupera- ion del apetito, mayor actividad en general y ‘menor grado subjetivo de claudicacién, (eNom La denervacién pericapsular con un abordaje minimamente invasivo es efectiva para reducir el dolor en perros con degene- racion articular coxofemoral 800 Le ROLLY I. Autefuge A, Patissier FM, Asimus E, Pepin-Richard C. 2011. Long-term efficacy and safety of firocoxib in the treatment of dogs with osteoarthritis. Vet Rec 168: 617-617. doi: 10.1136/vrd1456 2. Collard F, Maitre P, Le Quang T, Fau D, Carozzo C, Genevoist J-P, et al. 2010, Canine hip denervation: compa- rison between clinical outcome and gait analysis. Revue Med Vet 161: 277-282. 3. Dassler CL. 2003. Canine hipdysplasia: diagnosis and nonsurgical treatment. In Slatter D (ed). Textbook of small animal surgery. Philadelphia, USA: Saunders. p 2019-2020. 4. Ferrigno CR, Schmacdecke A, Oliveira LM, D'Avila RS, Yamamoto EY, et al. 2007. Denervagao acetabular ‘cranial e dorsal no tratamento da displasia coxofemoral em cies: 360 dias de evolugto de 97 casos. Pesq Vet Bras 27 333-340. doi: 10.1590/S0100-736X20070- ‘00800003 Firth A, Haldane $. 1999. Development of a scale to evaluate postoperative pain in dogs. J Am Vet Med A8s0¢ 214: 651-659. 6. Hulse D, Johnson A. 2002. Tratamiento de la enfermedad articular. En: Fossum TW (ed). Cirugia de pequeiios anima- les. Buenos Aires, Argentina: Meidica Panamericana. p 1042-1050. 7. Johnson JA, Austin C, Breur GJ. 1994. Incidence of canine appendicular musculoskeletal disorders in 16 veterinary teaching hospitals from 1980 through 1989. Vet Comp Orthop ‘Traumatol 7: 56-69. 8. Kinzel S, Hein S, von Scheven C, Kipper W. 2002. 10 years experience ‘with denervation of the hip joint capsule in the treatment of canine hip joint dysplasia and arthrosis. Berl Minch Tierarztl Wochenschr 115: 53-56. [En alemn] Rey Inv Vet Perti 2017: 28(4): 794-801Danervacién cosofemoral minimamenteinvasiva en perros 9. Minto BW, Souza VLD, Brandao CVS, Mori ES, Morishin Fitho M, Ranzani JIT. 2012. Avaliagao clinica da denervagdo acetabular em cies com displasia coxofemoral atendidos no hos- pital veterindrio da FMVZ—Borucatu — SP. Vet Zootec 19: 91-98. Molsd SH, Hielm-Bjorkman AK, Laitinen-Vapaavuori OM. 2013. Use of an owner questionnaire to evaluate long-term surgical outcome and chronic pain after cranial cruciate ligament repair in dogs: 253 cases (2004-2006). J Am Vet Med Assoc 243: 689-695. doi 10.2460,javma.243.5.689 11. Schmaedecke A, Saut J, Ferrigno C. 2008, quantitative analysis of the nerve fibres of the acetabular periosteum of 10. Rey Inv Vet Perit 2017; 28(4): 794-801 12, 43. dd. dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 5: 413-417 Selmi A, Penteado B, Lins B. 2009. Denervacao capsular percuténea no tratamento da displasia coxofemoral ca- nina, Ciéncia Rural 39: 460-466. ‘Sisson S, Grossman JM. 1998. Ana- tomia de los animales domésticos. Bar- celona: Mediterraneo. 1414 p. Tomlinson J, Mclaughlin R. 1996. Medically managing canine hip dysplasia, Vet Med 91: 48-53 Varela EJR, Sudrez MA, Fernandes M, Gonziilez ¥; Varela JR, Murcia A. 2010. Abordaje posterior minimamente invasivo en artroplastia total de cadera. Estudio prospectivo y aleatorizado. Un aio de seguimiento, Anales Sin Sas Na- vvarra 33: 133-143. 801