ANAMNESIS PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS

I. Datos de Filiación
Apellidos y Nombres: Juan Carlos Chávez Cachuan
Sexo: Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento: Pueblo Libre Hospital Santa Rosa Edad: 26 años
Estado Civil: Soltero
Escolaridad: Superior Repitió (año): Ningún año repitió en el colegio
Centro Educativo: Amalia Puga de Lozada Sección: no recuerda Turno: Mañana
Domicilio Actual: Residencial Martinetti Manzana N lote 22 Teléfono:
Hermanos: Sara Y Matías N.º de Hijo: Único( ) 2º( x ) 3º ( ) 4º( )
Ocupación: Trabajador de grifo Primax
Religión: No profesa religión
Informante: Chávez Cachuan Juan Carlos
Entrevistador: Castañeda Ruiz Alexandra Fecha de entrevista: 10-02-22

II. Motivo de consulta

El refiere que por las noches no puede dormir y que se encuentra muy cansado debido al trabajo y
que también siente mucha angustia por problemas que esta atravesando entre ellos se encuentra
la salud y la perdida de su hijo de 3 meses de nacido, y que es incapaz de demostrar sus
sentimientos
Profundizar:
1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
La dificultad para dormir la tiene porque trabaja horario de noche, en el día no puede
descansar bien debido a que debe de hacer que haceres del hogar, desde hace unos meses, el
solo se dio cuenta
2. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?
El problema se presenta cuando va a dormir, recuerda mucho a su hijo perdido, el problema se
da en casa
3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejora?
No, desde que su hijo murió en el 2020 el poco a poco aprendió a aguantar sus emociones
debido a que su pareja padece de depresión y toma pastillas, si ha habido mejoras desde
entonces
4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
Sesiones con el psicólogo en una clínica
5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
El cansancio del trabajo ligado a una perdida muy fuerte en su vida, su actitud es positiva,
aunque a veces es testarudo
6. Tratamientos recibidos ¿Cuándo tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
Tuvo dos sesiones en el psicólogo luego de esto lo tuvo que dejar debido a la falta de dinero

III. Datos Familiares

Apellidos y Nombres Edad Estado Civil Grado de Dirección del centro Religión
Instrucción de Trabajo
Chávez Honorio, José Carlos 50 Casado Secundaria Agricultor Testigo de
completa Jehová
Cachuan Zagaceta, María Pilar 48 Casado Secundaria Ama de casa Testigo de
completa Jehová

No tiene apoderado ya que

el paciente es mayor de
edad

Apreciación de los padres y evaluado: ¿Cómo se relacionan? ¿Que los vincula, qué los separa?
Carácter del Padre: el paciente no tiene mucha cercanía al padre, debido a que cuando el paciente
era adolescente su padre era muy severo con el
Carácter de la Madre: presenta buenas costumbres es una persona muy cálida y amigable antes
todos, tiene buena comunicación con el paciente, pero por lo general con la familia no son
cariñosos ni unidos

Carácter del Paciente: Sensible ( x ) Rígido (x ) Intolerante ( ) Agresivo ( ) Impulsivo ( ) Terco (x )

Amoroso ( x ) Intranquilo ( ) Locuaz ( ) callado ( ) tímido ( ) sociable ( ) engreído ( ) exigente
( ) demandante ( ) egocéntrico ( ) tranquilo (x ) sabe esperar ( x ) sabe compartir (x )

Hermanos

Nombre Edad Instrucción Ocupación Salud Relación Afectiva

Chávez Cachuan Sara 27 Superior Profesora Buena Lejana

Chavez Cachuan Matias 8 Primaria ----- buena Lejana

Características del tipo de relación Familiar: FUNCIONAL ( x ) DISFUNCIONAL ( )

La familia se mantiene unida los hermanos en especial Sara y Matías con el resto de familia , El
paciente se encuentra alejado de la familia debido a que el vive en Lima , a causa de ellos la familia
se encuentra distanciada
Características de la estructura familiar:
Nuclear (x ) Extensa ( ) Extensa Compuesta ( ) Monoparental ( ) Reconstituida ( )
Salud Física y Mental de la Familia:
Salud Física de la familia correcta debido a que ningún pariente de la familia nuclear se encuentra
con alguna enfermedad , la salud mental se encuentra normal sin alteraciones o posibles patologías
, o enfermedades mentales
IV. Historia Evolutiva
1) PRE – NATAL
¿Cómo fue su Embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
Fue un embarazo con características normales ya que fue el segundo no hubo complicaciones
en su embarazo
¿Fue planificado? (NO)
Tipo de control: medico (x), Partera ( ), Empírico ( )
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos.
Rayos X. la madre tomaba acido fólico y hierro
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos: Ninguno de los anteriores
¿Pérdidas? Causas: la madre no tuvo ninguna perdida
PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? ( 8 ) ¿Quién atendió el parto? Un doctor
Parto: normal ( ), cesárea ( X ), con desgarramiento ( ) o inducido ( ). ¿Por qué?
Porque un año antes el tuvo su hermana mediante cesárea , entonces le tocaba a su mama
tener un parto por cesarea
¿Se utilizó anestesia? SI ¿Local ( X ) general ( )? Uso de instrumentos: Fórceps ( X ) Vacum (
), etc. ( ) ¿Por qué? Se utlizo anestesia debido a la cesárea
Presentación del recién nacido (Peso y altura) NO RECUERDA
Llanto al nacer ( X ) Coloración ( ) ¿necesitó reanimación con oxígeno ( ) o incubadora ( )?
¿Por cuánto tiempo? NO PRESENTO PROBLEMAS
Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ ( NO RECUERDA ) MAMÁ
( NO RECUERDA )

2) POST – NATAL
Malformaciones NO. ¿Cuáles?: NINGUNA
Lactancia Materna: SI Dificultades en la succión: NO
Dificultades después del parto SI / NO.: NO RECUERDA

V. Desarrollo Psicomotor
Motriz: (Especificar Mes)
Sostuvo la Cabeza: SI Sentado con apoyo: SI Gateo: NO RECUERDA Camino: NO RECUERDA
Dificultades en el desarrollo psicomotor: NINGUNO
Mano preferida: Derecha ( X ) Izquierda ( ) Ambidiestro ( )
Lateralidad Contraria Si ( ) No ( X )

Lenguaje Social: (especificar mes)

Sonrisa: SI Reconoce personas: SI Balbuceo: NO Primeras palabras: NO RECUERDA
Primeras frases: NO RECUERDA Dificultad en el Lenguaje: NINGUNO
Defecto de pronunciación: NO PRESENTA Dislalia NO PRESENTA Espasmofemia NO PRESENTA
Disfemia NO PRESENTA Balbismo: NO PRESENTA Otros

VI. Control de Esfínteres

Vesical (Edad) Diurno: NO RECUERDA Nocturno: NO RECUERDA
Anal (Edad) Diurno: NO RECUERDA Nocturno: NO RECUERDA
 Métodos de enseñanza: RECUERDA QUE MAMA LE ENSEÑO A PEDIR IR AL BAÑO PARA HACER SUS
DIFERENTES NESECIDADES
¿Hay enuresis? NO Diurno: Si ( ) No
(X )
Nocturno: Si ( ) No (X )
¿Hubo Enuresis? (Hasta que edad)
HASTA UN APROXIMADO DE 4 AÑOS , COMO SE MENCIONA EL PACIENTE NO RECUERDA
Reacción del niño frente a la enuresis: NINGUNA YA QUE ERA NORMAL A ESA EDAD
Reacción de la Familia frente a la enuresis : MOLESTIA CLARO , PORQUE MOJABA LA CAMA , PERO
ENTENDIAN QUE ERA PROPIO DE SU EDAD DE ENTONCES.
__________________________________________________________________________

I. Sueños (ESCALA DE TENSIÓN DEL 16 PF CATELL)

¿Duerme Ud. Bien? SI ( ) No ( X) ¿Por qué?

Porque trabaja de Noche
¿Tiene Ud. Pesadillas?, SÍ: RELATE
Si , muchas veces sueña que le persiguen monos

¿Cuántas horas duerme Ud. al día?

No tiene horario, pero aproximadamente duerme 5 horas, entrecortadas

II. Desarrollo Social (ESCALA DE AFABILIDAD DEL 16 PF CATELL)

Intereses y pasatiempos del adolescente

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? Jugar videojuegos como el Valorant

¿Qué le gusta hacer cuando esta solo? Le gusta estar con sus perritos y jugar videojuegos

¿Con amigos? De vez en cuando

¿Con miembros de la familia? No tiene miembros de la familia cerca, solo convive con su pareja y
familiares de su pareja

Funcionamiento cognoscitivo

¿Qué tan bien aprende las cosas su hijo (a)? Ya es una persona de 26 años, suele retener rápido la
información que se le brinda

Parece entender las cosas que se le dicen: Si entiende todo

Parece ser rápido(a) o lento(a) para entender las cosas: Es muy rápido para entender las cosas

Es distraído: para la edad en que se encuentra si es distraído

olvida las cosas: No, no olvida nada

 Disciplina:
Existe reglas en casa SI ( x ) NO ( ) ¿Quién y cómo le imponen la disciplina?
Actualmente el paciente con su pareja femenina, la cual impone disciplina y reglas a seguir
Acata las ordenes SI ( ) NO ( X )
¿Qué técnica les resulta útil? Suele hacer caso cuando le mandan a hacer los deberes
¿Cual resulta ineficaz? Ninguna ¿Quién supervisa que se cumpla las reglas y el castigo
Su pareja actual y el también a la vez, los dos se ayudan entre si
Hay interferencia educativa SI ( ) NO ( X )
Desarrollo Escolar- analizar procesos cognitivos dentro del aprendizaje

Funcionamiento académico

Como le va en la escuela: ACTUALMENTE EL NO SE ENCUENTRA ESTUDIANDO ¿Qué le gusta más de

la escuela? NO SE ENCUENTRA ESTUDIANDO Que le gusta menos NO SE ENCUENTRA ESTUDIANDO
EN LA ACTUALIDAD

¿Qué calificaciones obtiene? Actualmente no se encuentra estudiando algún maestro ha

recomendado ayuda especial: Ninguno

describa que tipo de ayuda ha recibido: Ninguna ya que no necesita ninguna ayuda especial

asiste a clases o terapias especiales: No

Relaciones con compañeros

¿Tiene amigos? SI TIENE AMIGOS ¿Cómo cuantos? 5 AMIGOS ¿De qué edades? SE ENCUENTRAN
EN UN RANGO APROXIMADO DE SU EDAD QUE CORRESPONDE DE 26 A MAS

¿Cómo se lleva con sus amigos? BIEN ¿Cómo se lleva con sus compañeros del sexo opuesto? Las
relaciones amicales con sus compañeras de trabajo son buenas , siempre se tratan con respeto y
por lo general existe un buen clima laboral ya que sus amigos se encuentran en Cajamarca , otros
distanciados debido a la pandemia pero tiene buena relación con sus amigas

III. Desarrollo Afectivo (ESCALA DE SENSIBILIDAD DEL 16 PF CATELL)

¿Qué tipo de cosas hacen feliz? Ver películas, salir a pasear, jugar videojuegos
Triste: recordar su infancia, recordar a su hijo
¿Qué hace cuando esta triste? No demuestra sus sentimientos o simplemente duerme
¿Qué tipo de cosas le provocan enojo? Las mentiras de las demás personas
¿Qué hace cuando está enojado? Solo expresa sus sentimientos lo poco que puede y juega.
¿Qué tipo de cosas le preocupan? Le preocupa que alcance el dinero para el almuerzo, la salud,
que alcance el dinero para el hogar que comparte con su pareja
¿en qué tipo de cosas piensa con frecuencia? Mas que toda la salud de su pareja.
¿Qué tipo de cosas pregunta? : Pregunta , cuestiones normales no hay preguntas que sean
anormales todas van acorde al contexto en el que se encuentra
vida sexual
A. en hombres

¿Que conoce usted sobre la sexualidad?

SI, FUE PADRE

¿Cuál crees que es la edad propia da para iniciarse sexualmente?

SE INICIO A LOS 16 AÑOS

¿Cuál ha sido su primer amor?, ¿porque se enamoró?, ¿cuánto tiempo duro ese episodio?

SU PRIMER AMOR FUE EN EL COLEGIO , SE ENAMORO PORQUE LE GUSTABA LA

ADOLESCENTE, NO RECUERDA CUANTO DURO ESE EPISODIO

B. En mujeres

¿A qué edad comenzó a menstruar?

¿Que conoce usted sobre la sexualidad?

¿Cuál crees que es la edad propia da para iniciarse sexualmente?

¿Cuál ha sido su primer amor?, ¿porque se enamoró?, ¿cuánto tiempo duro ese episodio?

OBSERVACIONES GENERALES (datos relevantes que no fueron considerados)

ES UNA PERSONA MUY CERRADA EN SUS SENTIMIENTOS DEBIDO A QUE SU FAMILIA ES

TESTIGO DE JEHOVA Y EN SU ADOLESCENCIA EL PACIENTE NO CREIA PERTENECER A ESTA
RELIGION YA QUE QUERIA VIVIR LA VIDA , TENIA FRECUENTES PROBLEMAS CON SU
PADRE DEBIDO A QUE COMO TODO ADOLESCENTE QUERIA SALIR A DIVERTIRSE CON SU
AMIGOS YA QUE CRECIO HASTA LOS 15 AÑOS EN ICHOCAN UN PUEBLO DE CAJAMARCA ,
ESTO LE GENERO MUCHO DOLOR QUE AUN GUARDA DENTRO DE EL Y QUE NO SABE
COMO SACARLO , LA MUERTE DE SU HIJO LO DEBILITO EMOCIONALMENTE AUN MAS YA
QUE SU BEBE SUFRIO MUCHISIMO TUVO DOS OPERACIONES A SU CORTA EDAD DE 3
MESES DE NACIDO PERO NO PUEDE MOSTRARSE DEBIL SEGÚN SUS PALABRAS YA QUE SU
PAREJA PADECE DE ANSIEDAD Y DEPRESION POR EL EPISODIO DE PERDIDA DE SU PADRE
E HIJO AL MISMO TIEMPO