DECLARACIÓN JURADA ELECTRÓNICA

Yo, ____________________________________________ identificado/a con DNI N° _____________,

domiciliado/a en _____________________________________________________________________,
en mi calidad de___________________________________(Representante Legal/Funcionario delegado)
de la ____________________________________________(institución a la que representa ya sea
municipalidad distrital o provincial) ; declaro haber dado mi autorización al Programa “Lurawi Perú” para
que realice notificaciones vía electrónico de todas las comunicaciones y documentos necesarios para la
firma de convenios, a llevarse a cabo el día 09 de mayo del año 2022, según Listado de Actividades de
Intervención Inmediata Elegibles AII-26, en el marco de la Tercera Convocatoria 2022-Primer Grupo. , al
siguiente correo electrónico (correo institucional/personal):___________________________y al celular
______________________.

Doy fe de lo manifestado en el párrafo anterior para lo cual firmo el documento.

FECHA:

_____________________________

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O FUNCIONARIO DELEGADO