CENTRO DE ENTRENAMIENTO FAICE/2019

FORMULARIO ACTIVIDADES
ATRASADAS/RECUPERACIÓN
Experto Competente en Seguridad y Salud Laboral

APLICACIÓN (Marque con una X)

Técnico en Seguridad ET TAREAS NO ENTREGADAS

Médico Ocupacional TR TAREAS PARA RECUPERACION (BAJA NOTA)

Enfermería Ocupacional TE TAREAS EQUIVOCADAS (ERROR EN ENVIO)

Salud Laboral EV EVALUACIÓN NO REALIZADA

EV
(Marque con una X) EVALUACIÓN POR INASISTENCIA
I

DATOS FACTURA (LA FACTURA SE EMITIRÁ AL FINALIZAR EL PROGRAMA POR EL VALOR TOTAL DE SUS
PAGOS)

RUC / CI CIUDAD
RAZON SOCIAL

DIRECCIÓN

TELEFONO

INFORMACIÓN PARTICIPANTE
Correo electrónico
NOMBRES Y APELLIDOS (completos) C. I. No.
(participante)

(Marque con una x)

APLICACIÓN CURSO E T T T T
EJEMPLO: ERL - EVALUACIÓN DE RIESGOS LABORALES V 1 2 3 4

(SI REQUIERE INGRESAR MAS DATOS, SOLO INCLUYA FILAS)

FORMA DE PAGO
BENEFICIARIO:

-
 CENTRO DE ENTRENAMIENTO FAICE/2019

NOTA: ADJUNTAR SU EVIDENCIA DE PAGO (ORDEN DE TRANSFERENCIA/DEPÓSITO) Y

FORMULARIO EN LA PLATAFORMA.