DECLARACIÓN FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REINICIO

DE LABORES Y/O ACTIVIDADES

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.
DATOS DEL ALUMNO:
Apellidos y nombres:
DNI:
Dirección:
Número (celular):
SEDE: ANDENES DE CHILINA, Av. Francisco Mostajo s/n. A.S.A.

 En los últimos 07 días calendario su menor hijo(a) ha tenido alguno de los síntomas
siguientes:
( ) 38°C de temperatura en las últimas 24h o sensación de alza térmica
( ) Tos
( ) Estornudos
( ) Congestión nasal
( ) Dificultad para respirar o sensación de falta de aire
( ) Expectoración y/o flema amarilla o verdosa

 En los últimos 07 días, ¿ha estado su menor hijo(a) en contacto con algún familiar o persona
sospechosa o confirmada de COVID-19?

 ¿su menor hijo(a) está tomando alguna medicación? ( ) (Detallar cuál o

cuáles):

 En los últimos 07 días su menor hijo(a), ¿tuvo un resultado positivo en una prueba de
laboratorio para descarte de COVID-19?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte. He sido
informado de que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de las personas
con las que tenga contacto, de mi menor hijo(a) y la mía propia, por lo cual, de constituir una
falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Firma del Padre o Apoderado

Y n° de DNI

Arequipa, de del 2022.