FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN DE

SERVIDORES VACUNADOS -COVID-19

DE ACUERDO AL OFICIO MULTIPLE Nº 000003-2022-SERVIR-GDSRH (Reporte Bimensual
de la Situación Laboral de los servidores Civiles de la UNCP), sírvase rellenar el siguiente
formato:

IMPORTANTE: EL PRESENTE TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y ESTÁ SUJETA

A FISCALIZACIÓN POSTERIOR.

YO APELLIDOS Y NOMBRES, identificado con DNI N°, adscrito(a) a la dependencia, servidor:

Administrativo: ( ) D.L. 276 ( ). D.L. 1057 ( ), declaró estar vacunado(a).

DOSIS DE VACUNACIÓN – COVID -19 SI (X) NO (X)

1ra. DOSIS

2da. DOSIS

3ra. DOSIS (obligatorio a mayores de 40 años)

Huancayo, ____ de Marzo 2022

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FIRMA,
DNI N°