Santa Cruz de Lorica, enero 24 de 20222

Señores:
NUEVA E.P.S.
E. S. M.

Asunto: SOLICITUD DE RETIRO BENEFICIARIO

Estimados señores:

Mediante la siguiente carta, yo TERY DE JESÚS BALLESTA MARTÍNEZ,

identificada con Cédula de Ciudadanía No. 30.651.4998 expedida en Lorica, por
motivo de separación con mi pareja, solicito la desvinculación como beneficiario de
los servicios de salud.

Agradezco de antemano por su tiempo y por la atención prestada en mi solicitud.

Les saluda atentamente,

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TERY DE JESÚS BALLESTA MARTÍNEZ
C.C. No. 30.651.4998 de Lorica