Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 02/08/2016.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Estreñimiento
Adolfo L. Bautista-Casasnovas
Servicio de Cirugía Pediátrica. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. La Coruña. España.
adolfo.bautista@usc.es

Introducción Definición
Puntos clave
El estreñimiento es un problema clínico El estreñimiento es un trastorno en la fre-
El estreñimiento frecuente en la edad pediátrica, que de- cuencia de la defecación o en el tamaño o
es un trastorno pendiendo del país y criterio diagnóstico consistencia de las heces. Esta definición es
en la frecuencia de la utilizado1-6 afecta a entre el 2 y el 30% de la muy variable e imprecisa. Desde hace años
defecación, en el tamaño o
población infantil. el conocido como Grupo Roma, experto en
consistencia de las heces.
Es el motivo de consulta Origina un gran número de consultas de pe- trastornos funcionales digestivos, ha ido pu-
más frecuente en niños, diatría general y especializada, y un alto coste blicando distintos informes, el último, en
siendo el 95% de los casos económico para la sociedad. 2006, Informe Roma III12-13, define la pa-
de origen funcional. El estreñimiento es funcional, sin lesión orgá- tología de la defecación en 3 apartados: A)
nica en el 95% de los casos. disquecia del lactante; B) estreñimiento fun-
Existen 3 momentos
críticos en la aparición La mayoría de los niños estreñidos presentan cional, con 2 grupos de edad: el lactante y el
del estreñimiento funcional: disminución en el ritmo de las deposiciones, niño menor de 4 años, y un segundo grupo de
a) paso de lactancia heces de gran volumen y consistencia dura, niño mayor y adolescente, y C) incontinencia
materna a lactancia dolor abdominal o al defecar e incontinencia fecal no retentiva.
artificial; b) Introducción
fecal. Actualmente se aceptan los criterios
de la alimentación variada,
y 3) desarrollo del control diagnósticos Roma III.
de esfínteres en la edad Los objetivos del tratamiento son: res- Criterios
preescolar. taurar la confianza del niño en sí mismo,
eliminar la impactación fecal, retornar al
diagnósticos Roma
Los motivos de
consulta son:
hábito defecatorio no doloroso con heces III de trastornos
disminución del número pastosas y lubricadas, normalizar la diná-
mica familiar, estimular hábitos de defe-
defecatorios
de deposiciones, heces
voluminosas y duras, cación regular y evitar las recidivas. Los Disquecia del lactante
postura retentiva, laxantes osmóticos son los más seguros y
defecación dolorosa, con o
aceptados1-3. Criterios diagnósticos
sin incontinencia fecal.
1. Lactantes menores de 6 meses.
La necesidad 2. Episodios de esfuerzo y llanto de al menos
de pruebas
complementarias es
Epidemiología 10 min de duración antes de las deposiciones.
3. Ausencia de otros problemas de salud.
excepcional. El diagnóstico
El estreñimiento funcional es el motivo de
es básicamente clínico.
consulta más frecuente, del 3 al 5%, en la Estreñimiento funcional
El tratamiento requiere población pediátrica. Se presenta en todos
paciencia, dedicación los grupos de edad, desde recién nacidos Criterios para el lactante y niños menores
y tiempo. Se divide en hasta adultos jóvenes. Afecta por igual a de 4 años de edad
3 fases: desmitificación,
ambos sexos, ligeramente más frecuente en Presencia durante al menos un mes, de 2 o
desimpactación y
mantenimiento. varones 7-8. En adultos las mujeres son las más de las siguientes características:
más afectadas.
La dieta, la Del 10 al 45% de los niños que acuden a 1. Dos o menos defecaciones por semana.
creación de hábitos consultas especializadas de gastroentero- 2. Al menos un episodio a la semana de
defecatorios y los
logía lo hacen por trastornos de la defeca- incontinencia fecal (expulsión involuntaria
laxantes son la base
del mantenimiento. Los ción9. heces) después de adquirir hábitos higié-
laxantes osmóticos son los Los varones son los más afectados de inconti- nicos.
más recomendados por nencia fecal con una proporción 9:110. 3. Historia de retención fecal excesiva.
su eficacia, tolerancia y Las diferencias existentes en la incidencia 4. Historia de defecaciones dolorosas o expul-
seguridad.
son debidas a la falta de un criterio exacto y sión de heces duras.
universalmente aceptado para la definición 5. Presencia de una gran masa fecal en el
de estreñimiento, desde el número de depo- recto.
siciones al tiempo que debe transcurrir para 6. Historia de heces grandes que incluso pue-
considerarlo un problema11. den obstruir el váter.

An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8   201

02_Actualizacion1.indd 201 5/7/11 13:08:25

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualización
Estreñimiento
A.L. Bautista-Casasnovas

Criterios para niños mayores de 4 años mueven la materia fecal dirigiéndola hacia la
Lectura rápida y adolescentes región anal. Cuando el bolo fecal alcanza las
Presencia de 2 o más de los siguientes crite- paredes del recto, las distiende y con este pro-
rios al menos una vez por semana durante un ceso de estiramiento de las paredes del recto,
periodo mínimo de 2 meses previos al diag- detectado por los presorreceptores, se inicia el
nóstico en un niño con edad mental mayor de acto de la defecación15.
4 años: En este momento las paredes rectosigmoi-
deas se contraen y el esfínter anal interno
1. Menos de 3 deposiciones a la semana. se relaja (reflejo rectoesfinteriano, reflejo
El estreñimiento es un
problema clínico frecuente
2. Al menos un episodio de incontinencia fe- inhibitorio anal o RIA) mediado por las
que se presenta entre el 2 cal por semana. vías parasimpáticas, induciendo así el de-
y el 30% de la población 3. Existencia de posturas o actitudes retenti- seo de defecar. El esfínter externo que es
infantil. Afecta a todos vas para evitar la defecación. un músculo estríado, de control voluntario,
los grupos de edad. En el 4. Defecación dolorosa. regula este deseo. Si las condiciones son
95% de los casos es de
tipo funcional, sin lesión
5. Heces de gran diámetro en el recto o pal- favorables el niño aumenta la presión ab-
orgánica. pables en el abdomen. dominal, desciende el suelo pélvico, relaja
6. Deposiciones excesivamente voluminosas su esfínter externo, el músculo puborrectal
Los niños estreñidos que obstruyen el váter. y se produce la defecación. Pero en otras
presentan disminución condiciones se inhibe voluntariamente la
en el ritmo de las
deposiciones, heces
La incontinencia fecal retentiva es una forma defecación, contrayendo el esfínter anal
de gran volumen y común de presentación del estreñimiento externo y el músculo puborrectal. Esta
consistencia dura, dolor funcional y puede emplearse como un marca- contracción voluntaria del esfínter externo
abdominal o al defecar dor objetivo de severidad y monitorización de se conoce como el reflejo anal excitador
e incontinencia fecal. la eficacia del tratamiento4,14. (RAE) y permite mantener la continencia,
Actualmente se aceptan
los criterios diagnósticos
hasta la desaparición del deseo de defecar.
de Roma III. Incontinencia fecal no retentiva Se trata de un reflejo aprendido con el en-
Se trata de un trastorno de conducta en niños trenamiento, y por lo tanto susceptible de
En la continencia fecal sin un hábito intestinal estreñido que tienen perfeccionamiento.
influyen los siguientes significativamente más problemas de com- En el proceso madurativo y a lo largo de la
factores: reservorio
rectal intacto, adecuada
portamiento asociados. Presentan pérdidas vida, se producen muchos más fenómenos in-
inervación y propiocepción fecales en ausencia de manifestaciones de hibitorios que fenómenos defecatorios.
del complejo muscular estreñimiento. No será tema de discusión en El complejo rectoanal, en condiciones norma-
anorrectal, funcionamiento este artículo. les, se comporta como una válvula perfecta, ya
coordinado del esfínter que no solamente regula las deposiciones,
externo con el esfínter
sino que analiza el contenido del recto y me-
interno y un desarrollo
cognitivo apropiado. Fisiopatología diante el reflejo sensoriomotor discrimina
este contenido, dejando expulsar por ejemplo
En los recién nacidos el número de depo- el contenido gaseoso, sin permitir la salida de
siciones varía de 4-6 deposiciones/día, con contenido fecal.
la edad va disminuyendo la frecuencia hasta Cuando crónicamente se retienen las heces,
que a los 4 años suele haber 1-2 deposiciones los presorreceptores rectales disminuyen su
al día. Desde esta edad la frecuencia de las sensibilidad, adaptándose a una mayor re-
deposiciones se asimila a la frecuencia en el pleción y dificultando todo el mecanismo
adulto, de 3 deposiciones/día a 3 deposicio- anteriormente explicado. Se necesita una ma-
nes/semana. yor presión (mayor bolo fecal) para relajar el
En el desarrollo de la continencia fecal existen esfínter interno y desaparece el reflejo anal
una serie de factores que influyen en la mis- excitador, lo que lleva aparejada la aparición
ma: un reservorio rectal intacto, la correcta de la encopresis.
inervación y propiocepción del complejo mus- Las heces retenidas, se deshidratan y en-
cular anorrectal, funcionamiento coordinado durecen, aumentando progresivamente su
del esfínter externo con el esfínter interno, volumen y cuando el proceso retentivo se
así como la normal percepción en el margen vence, el bolo fecal produce en su salida fisu-
anal y un desarrollo cognitivo apropiado en la ras, sangrado y dolor. Este dolor origina un
corteza cerebral. bloqueo voluntario de la defecación, y el co-
El adecuado conocimiento de todos los meca- nocido círculo vicioso de: dolor → retención
nismos implicados en la defecación y la conti- fecal → temor a la defecación con bloqueo
nencia nos ayudan a la mejor comprensión del voluntario de la misma → distensión rectal
estreñimiento y sus consecuencias. por fecalomas → encopresis → formación de
Una compleja mezcla de contracciones en el fisuras → dolor. El final es la persistencia de
segmento proximal y relajaciones en el distal estreñimiento.

202   An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8

02_Actualizacion1.indd 202 5/7/11 13:08:26

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualización
Estreñimiento
A.L. Bautista-Casasnovas

Etiología fórmulas, cambio de residencia, escolariza-

ción, enfermedad aguda, cambios en la rutina Lectura rápida
La etiología del estreñimiento es muy variada, diaria, viajes o problemas en el período del
el 95% de los casos son de origen funcional o entrenamiento del control defecatorio.
idiopático, relacionados con el enlentecimien-
to del tránsito intestinal y retención de las
heces en los segmentos distales intestinales. Manifestaciones
Sólo el 5% de las causas de estreñimiento son
orgánicas, y requieren tratamientos médicos o
clínicas
El factor fundamental es
quirúrgicos específicos (tabla 1). El estreñimiento es un síntoma, no una en- la retención de las heces
Existen diversos factores que contribuyen a la fermedad. El principal motivo de consulta que se deshidratan y
aparición del estreñimiento funcional: dietéti- suele ser la disminución del número de depo- endurecen, aumentando
cos, constitucionales, hereditarios, psicológi- siciones, asociado a heces voluminosas y du- su volumen y, cuando
cos, educacionales, etc. ras, postura retentiva y defecación dolorosa, el proceso retentivo
se vence, el bolo fecal
Existen 3 momentos críticos en la aparición incluso con llanto en los más pequeños. Oca- produce en su salida
del estreñimiento funcional: a) el paso de sionalmente presentan incontinencia fecal, fisuras, sangrado y
lactancia materna a lactancia artificial; b) la más frecuente en varones, diurna y asociada a dolor. El dolor origina
introducción de la alimentación variada, y c) problemas emocionales y de conducta. un bloqueo voluntario
al desarrollar hábitos de educación y control El sangrado rectal, sangre roja al final de la de la defecación, y el
conocido círculo vicioso
de esfínteres en la edad preescolar16. deposición o al limpiar al niño, es una alarma de: dolor → retención
El desencadenante del estreñimiento fun- para los padres, que les lleva a acudir al pedia- fecal → temor a la
cional habitualmente es multifactorial. En tra, y sólo al hacer la correcta anamnesis, des- defecación con bloqueo
ocasiones se inicia con lesiones perianales criben las heces voluminosas y duras, aun con voluntario de la misma
(irritaciones, fisuras, dermatitis) que produ- ritmos defecatorios considerados «normales». → distensión rectal por
fecalomas → encopresis
cen dolor al defecar, en otras son errores en Un síntoma muy frecuente es el dolor ab- → formación de fisuras →
la preparación de los alimentos, cambios de dominal recurrente, a veces único motivo de dolor → persistencia de
estreñimiento.

El desencadenante del
Tabla 1. Etiología del estreñimiento orgánico estreñimiento funcional
habitualmente es
multifactorial. Existen
Alteraciones anatómicas Tumores
3 momentos críticos
Anomalías medulares adquiridas
Malformaciones anorrectales en la aparición del
Infección
Atresia y estenosis anal cuadro: a) el paso de
Trauma
Ano ectópico lactancia materna a
Tumores
Fisuras lactancia artificial; b)
Parálisis cerebral
Tumores la introducción de la
Neuropatías
Abscesos alimentación variada, y
Prolapso rectal c) al desarrollar hábitos
Metabólicas, inmunológicas y hormonales
Postoperatorio de educación y control
Hipotiroidismo de esfínteres en la edad
Alteraciones de la motilidad Hipercalcemia preescolar.
Hiperparatiroidismo
Enfermedad de Hirschsprung Hipopotasemia
Displasia neuronal Diabetes mellitus
Seudoobstrucción Neoplasia endocrina múltiple
Alteraciones musculares Enfermedad celíaca
Miopatías Fibrosis quística
Esclerodermia Acidosis tubular
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Chagas Medicaciones
Enfermedad de von Recklinhausen
Metilfenidato
Psicógeno Fenitoína
Anticolinérgicos
Problemas psicológicos Medicación con codeína
Abuso sexual Antiácidos
Psicosis Fenotiacidas
Uso crónico de laxantes
Problemas neurológicos

Anomalías medulares congénitas

Mielomeningocele

Adaptada de Bedate Calderón et al2.

An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8   203

02_Actualizacion1.indd 203 5/7/11 13:08:26

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualización
Estreñimiento
A.L. Bautista-Casasnovas

consulta. También la anorexia, irritabilidad, — Enema de bario: indicado para descartar

Lectura rápida las infecciones urinarias de repetición y el anomalías anatómicas y megacolon aganglió-
prolapso rectal acompañan al estreñimiento nico con la característica zona de transición.
funcional. En un tercio de los niños, la sinto- Se realizará siempre sin preparación previa.
matología se cronifica hasta la edad adulta. — Manometría anorrectal: sólo indicada en
El escape de heces con manchado de la ro- niños con sospecha de megacolon aganglióni-
pa es un síntoma acompañante cuando el co y no en niños con estreñimiento funcional
estreñimiento ha superado la capacidad de moderado. Ocasionalmente podemos obser-
almacenamiento rectosigmoideo o las heces var una disminución de la sensibilidad rectal
La mayoría de los niños
pueden ser diagnosticados
líquidas pasan alrededor de grandes fecalomas y una contracción paradójica del esfínter anal
por la anamnesis y la rectales. externo, la conocida disinergia esfinteriana, o
exploración física, en La disquecia del lactante aparece alrededor la ausencia de RIA típica del aganglionismo.
pocas ocasiones se del mes de edad, en forma de episodios de En caso de duda o como confirmación recu-
necesitarán exploraciones gran esfuerzo y llanto que duran 10-20 min rriremos a la biopsia rectal por succión.
complementarias. La
historia clínica debe
y cesan con la expulsión de las heces líquidas — Biopsia rectal por succión, con tinción de
ser detallada, precisa y o blandas. Se origina por descoordinación acetilcolinesterasa (ACHE), que confirmaría
dirigida. La exploración entre el aumento en la presión abdominal y la presencia del megacolon agangliónico.
física será: general, la relajación de la musculatura esfinteriana.
abdominal y perineal. Las Su evolución natural es hacia la resolución Resulta excepcional realizar otro tipo de ex-
pruebas complementarias
no se realizarán de manera
espontánea, cuando el niño aprende a au- ploraciones, sólo en caso de sospecha de en-
sistemática en los casos mentar la presión abdominal mientras relaja fermedad orgánica muy determinada.
no complicados, se el complejo esfinteriano. Se deben evitar las
reservan para niños con estimulaciones anorrectales que pueden ser
sospecha de enfermedad
orgánica.
nocivas y no se recomienda en general el uso Tratamiento
de laxantes.
El tratamiento Dejando aparte el estreñimiento de causa
del estreñimiento orgánica. El tratamiento del estreñimiento
funcional se divide en
3 fases: explicación-
Diagnóstico funcional requiere dedicación, tiempo de con-
sulta, paciencia y alto grado de conexión con
desmitificación, vaciado
del colon-desimpactación
La mayoría de los niños pueden ser diagnosti- la familia y el niño. Un clima de confianza es
y mantenimiento. Los cados por la anamnesis y la exploración física, la base del éxito terapéutico y del seguimiento
objetivos del tratamiento en pocas ocasiones se necesitarán exploracio- a largo plazo. La familia debe involucrarse en
son: restaurar la confianza nes complementarias. las decisiones terapéuticas.
del niño, eliminar la Lo dividimos en 3 fases (tabla 2).
impactación fecal, crear
un hábito defecatorio
Pruebas complementarias
no doloroso con heces Desde el primer nivel de atención primaria, Explicación y desmitificación
pastosas y lubricadas, se debe realizar un cierto grado de escalona- Es necesaria una explicación sencilla y clara
estimular hábitos de miento en las pruebas complementarias. sobre el problema, siendo útiles los esquemas
defecación regular y evitar básicos sobre la defecación. Se explicarán
las recidivas.
— Ecografía abdominal: no resulta de utili- claramente el tratamiento y los objetivos del
En la primera fase dad en este trastorno. En niños que consultan mismo, señalándolos por escrito, para com-
explicaremos sencilla y por dolor abdominal recurrente, nos señalará probación en sucesivas consultas de las metas
claramente el problema, la presencia de abundante materia fecal en alcanzadas.
así como el tratamiento, colon y recto. Debemos dirigirnos al niño y hacerle respon-
con esquemas básicos
sobre la defecación.
— Radiografía simple de abdomen: no debe sable del problema en función de su edad.
Daremos consejos ser realizada de manera sistemática en los Dedicaremos unos minutos a desmitificar la
dietéticos y de creación casos no complicados, ya que aporta poca creencia de que todos los laxantes son perjudi-
de hábitos defecatorios. información, salvo la retención de heces con ciales a largo plazo, así como a los consejos die-
Desmitificar la creencia de dilatación colorrectal. Las detección de alte- téticos y de creación de hábitos defecatorios.
que todos los laxantes son
perjudiciales a largo plazo
raciones de la columna lumbosacra, signos de
es fundamental. obstrucción intestinal o distribución anormal
del gas intestinal serían los datos que podría- Tabla 2. Fases del tratamiento del estreñimiento
mos observar en esta prueba.
— Analítica: tampoco debe realizarse de for-
Explicación y desmitificación
ma sistemática, sólo en casos seleccionados: Vaciado y desimpactación
determinación de hormonas tiroideas, elec- Mantenimiento
trólitos en sangre y en sudor, calcio, marca-
Dieta
dores serológicos de enfermedad celíaca, así
Hábitos
como hemograma, bioquímica completa y Laxantes
urocultivo.

204   An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8

02_Actualizacion1.indd 204 5/7/11 13:08:27

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualización
Estreñimiento
A.L. Bautista-Casasnovas

Vaciado de colon y desimpactación — 0-6 meses: 120-150 ml.

La parte inicial del tratamiento es el vaciado — 6-18 meses: 150-250 ml. Lectura rápida
intestinal. No se recomienda iniciar el trata- — 18 meses-5 años: 300 ml.
miento con «una dieta rica en fibra»17. — 5-18 años: 480-720 ml.
Necesitamos comenzar el tratamiento con
un intestino sin acumulación de heces. La 2. Enemas de fosfatos hipertónicos; 3-5 ml/
desimpactación es el objetivo terapéutico más kg/12 h, máximo 140 ml. No debe utilizarse
cercano2,4. más de 5 días, pueden provocar trastornos hi-
A esta primera fase le dedicaremos de 3 a 7 droelectrolíticos (hipernatremia, hipopotasemia,
La fase de
días, asociando una dieta pobre o ausente de hipocalcemia e hiperfosfatemia). Por sus riesgos, desimpactación durará
fibra e incrementando la ingesta de líquidos: complicaciones y contraindicaciones25-26, recien- de 3 a 7 días, asociando
agua y zumos colados. tes publicaciones no recomiendan su uso17. una dieta pobre en fibra
El vaciado puede hacerse por vía oral o rectal. 3. Supositorios de glicerina y de bisacodilo no con un incremento de la
Actualmente la más generalizada es la oral son efectivos para la desimpactación. Pueden ingesta de líquidos. El
vaciado puede hacerse
con laxantes basados en el polietilenglicol ser útiles en el estreñimiento simple, sin im- por vía oral o rectal,
(PEG). Existe una gran experiencia de su uso pactación. actualmente la vía más
en pediatría básicamente del PEG de peso generalizada es la oral
molecular 3.35018-20. Los enemas pueden ser efectivos para la con laxantes basados en
desimpactación, pero no son adecuados para el polietilenglicol (PEG),
con gran experiencia
Vía oral el uso repetido y prolongado en el manteni- de uso en pediatría, ya
Es la más fácil de usar, no es invasiva y es la miento. que hidrata el contenido
mejor aceptada. El agua constituye del 75- cólico y presenta una
80% del peso total de las heces, pequeñas Mantenimiento relación lineal entre la
diferencias de hidratación originan notables Se iniciará cuando alcancemos el vaciado rec- dosis suministrada y la
respuesta terapéutica.
cambios en su consistencia y adherencia21. tocólico. Su objetivo será conseguir un va- Los enemas pueden
El PEG hidrata el contendido cólico, pre- ciado rectal completo y si es posible diario, ser efectivos para la
senta una relación lineal entre la dosis sumi- mediante el hábito dietético, la deposición desimpactación, pero
nistrada y la respuesta terapéutica. A mayor regular creando hábitos defecatorios y el uso no son adecuados
dosis, mayor respuesta22. de laxantes. para el uso repetido
y prolongado en el
El autorizado en España para niños de 2 a 12 mantenimiento.
años es el Macrogol® 3.350 con electrólitos. Dieta
Un sobre aporta 1,6 mmol de sodio. Una vez Tras la fase de vaciado, la actuación dietética En la fase de
diluido el polvo, resulta a razón de 0,105 g de aislada puede conseguir la regulación intes- mantenimiento la
PEG por mililitro, correspondiendo 10 ml de tinal. Deberá utilizarse una dieta equilibrada actuación dietética
aislada puede conseguir
solución a 1 g de PEG. con un aporte de fibra «suficiente». la regulación intestinal.
La cantidad recomendada de fibra en la in- La dieta será equilibrada
— Polietilenglicol con electrólitos, 10-20 ml/ fancia y adolescencia no está consensuada. La con un aporte de
kg o 1-2 g/kg/día, 2 tomas de 3 a 5 días, no Academia Americana de Pediatría recomienda fibra «suficiente».
más de 6-8 h entre ambas dosis. Usar volúme- 0,5 g/kg de peso hasta los 10 años de edad y la No se recomiendan
suplementos con fibra
nes crecientes desde 10 ml/kg (1 g/kg). Ingerir Fundación Americana de la Salud recomienda comercial purificada
en un corto espacio de tiempo. Se logra la la relación edad (en años) + 5-10 g, hasta un en menores de 3 años.
desimpactación en los primeros 3-4 días en el máximo de 25-30 g27. No existen datos en La ingesta de fibra
90% de los niños23. Entre los 12-18 años usa- menores de 2 años de edad. Las recomenda- debe ser progresiva
remos la fórmula de adultos, empezando con ciones diarias (RDI) contemplan unas cifras y acompañarse de la
cantidad de líquido
4 sobres diarios e incrementándose a razón de muy superiores, entre 19 a 31 g/día, depen- necesaria para la correcta
2 sobres/día hasta un máximo de 8 sobres/día. diendo de la edad y del sexo28. Otro cálculo hidratación de las heces.
— En caso de intolerancia al PEG en mayo- puede realizarse sobre la ingesta calórica: 10-
res de 2 años: aceite de parafina 1-3 ml/kg/ 12 g de fibra/1.000 kcal29.
día o 15-30 ml por año de edad/día, con un No se recomiendan suplementos con fibras
límite de 200-240 ml/día y máximo 7 días. comerciales purificadas en niños menores de
No usar en niños pequeños por el riesgo de 2-3 años. En niños más pequeños, las papi-
aspiración. llas de frutas, verduras y cereales aportarán
la cantidad de fibra necesaria para formar un
Vía rectal adecuado bolo fecal.
Hace años fue la vía de desimpactación prefe- Si los hábitos dietéticos familiares no son los
rida, es invasiva y no bien tolerada. adecuados, resulta difícil de lograr la ingesta
Dosificación: de fibra adecuada.
La introducción de fibra en la dieta debe ser
1. Enemas de suero salino isotónico: 5 ml/kg, progresiva, en caso contrario se producirán
dos veces al día24. Otra pauta sería: gases, borborigmos y dolor abdominal, con

An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8   205

02_Actualizacion1.indd 205 5/7/11 13:08:27

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualización
Estreñimiento
A.L. Bautista-Casasnovas

Tabla 3. Tratamientos utilizados en el estreñimiento funcional

Lectura rápida
Compuesto Nombre/forma comercial Dosis Efectos secundarios
Osmóticos

Macrogol 3.350 + Movicol Pediatrico® 0,5-1,5 g/kg/día Distensión, dolor

Iones Sobres Polvo en sobres 2 a abdominal
12 años
Lactulosa Duphalac® Solución 1-2 ml/kg/día Distensión, dolor
Solución 200 y abdominal
Los niños estreñidos 800 ml
carecen del hábito de la
defecación. En menores Lactitol Emportal® Sobres 0,25 g/kg/día Distensión, dolor
de 3 años, seguirán con Polvo en sobres de abdominal
pañal hasta obtener un 10 g
patrón de defecación
normal. En los mayores Lubricantes (aceites minerales)
se evitarán los baños
hostiles, entrenándose en Parafina líquida Hodernal® Líquido 1-3 ml/kg/día Mal sabor,
el baño durante 5-10 min, (> 6 meses) aspiración
2-3 veces al día a horas Líquido 5 ml/4 g Fuga aceite vía
fijas, después de una de rectal
las principales comidas,
en unas semanas
Hipertónicos
encontrarán su «hora y
ritmo intestinal». Siempre Enema Fosfatos Na Enema Casen® 3-5 ml/kg > 2 años Alteraciones
se utilizarán refuerzos Enema de 80, electrolíticas,
positivos. 140 ml traumatismo rectal
Distensión, vómitos
Los laxantes se utilizan
según la edad, peso y
Estimulantes
gravedad del cuadro.
Los laxantes osmóticos Fósforo, magnesio Eupeptina® < 1 año (1-2 Precaución en
se recomiendan por su Polvo 65 g cucharitas/12 h) insuficiencia renal
eficacia, tolerancia y 1 a 5 años (4
seguridad; se modificará cucharitas/8 h)
la dosis hasta lograr 1-2
Senósidos A+B sal Puntual® Gotas 5 gotas/25 kg de Distensión, dolor
deposiciones pastosas/
cálcica (senna) peso/día abdominal
día. El PEG con electrólitos
Gotas 30 mg/ml
muestra una gran eficacia
y seguridad incluso en Bisacodilo Dulco-Laxo® 1/2-1 Producen hábito
menores de 2 años. Los Supos 10 mg supositorio/día
laxantes estimulantes Picosulfato sódico Evacuol® 3-6 gotas Producen hábito
se usan sólo para Gotas 7,5 mg/ml > 6 a (1-6 mg/día)
rescate y durante cortos
periodos. El tratamiento Picosulfato Na y Emuliquen® 0,3 mg/ml Mal sabor, fuga de
durará de 3-6 meses, parafina líquida 5 ml, en > 12 años aceite por vía rectal
con retirada progresiva. Aspiración
Algunos niños serán
estreñidos de por vida y
en ellos el tratamiento será
continuado.
el consiguiente abandono de la terapia. La En los niños mayores, la creación del hábito
ingesta de fibra debe acompañarse de la can- es muy importante para el éxito del trata-
tidad de líquido precisa para la correcta hidra- miento. Se evitarán los baños hostiles. Deben
tación de las heces, una insuficiente ingesta entrenarse y buscar tiempo suficiente para
de líquidos perpetuará el estreñimiento. acudir y sentarse en el baño durante 5-10
min, 2-3 veces al día, en horas fijas, después
Modificación de hábitos higiénicos de una de las principales comidas, aprove-
La mayoría de los niños estreñidos carecen chando el reflejo gastrocólico. Después de
del hábito de la defecación. En menores de unas semanas encontrarán su «hora y ritmo
2-3 años no se aconseja crearlo hasta obtener intestinal».
un patrón de defecación normal. Continuarán El ejercicio físico ayuda, sobre todo en niños
con el uso del pañal, hasta que el estreñimien- con sobrepeso y con poca musculatura abdo-
to haya desaparecido. Se debe comenzar a minal, al adecuado restablecimiento del ritmo
intentar el control de esfínteres cuando el ni- defecatorio diario.
ño sea capaz de subir una escalera sin apoyos, Siempre se utilizará el refuerzo positivo ante
alrededor de los 24 meses de edad3. los éxitos-fracasos del tratamiento.

206   An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8

02_Actualizacion1.indd 206 5/7/11 13:08:28

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualización
Estreñimiento
A.L. Bautista-Casasnovas

Laxantes treñidos de por vida y en ellos el tratamiento

Consideraremos las preferencias y necesidades deberá ser continuado. Bibliografía
individuales del niño y su familia. Los laxan-
tes se utilizarán de acuerdo a la edad, peso y
recomendada
gravedad del cuadro (tabla 3). Se recomien- Bibliografía
dan los laxantes osmóticos por su eficacia, Bautista Casasnovas A, Argüelles
Martín F, Peña Quintana
tolerancia y seguridad. L, Polanco Allué I, Sánchez
No existe una dosis exacta, hay que ir ensa- Ruiz F, Varea Calderón V.
Recomendaciones para el
yando la dosis hasta lograr 1 o 2 deposiciones tratamiento del estreñimiento
al día de consistencia pastosa. funcional. An Pediatr.
2011;74:51.
Pauta recomendada:
• Importante •• Muy importante Reciente publicación de
lectura muy recomendada
— PEG con electrólitos: 2,5-15 ml/kg, o 1. ••Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín
Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Protocolos diag-
para realizar un adecuado
0,25-1,5 g/día, una vez/día. Empezar con una nóstico-terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología enfoque terapéutico del
dosis única e ir variándola, en función de la y Nutrición Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. estreñimiento funcional.
respuesta terapéutica. Ocasionalmente se uti- Madrid: Ergón; 2010. p. 53-65. Describe las pautas
lizara 2 veces/día.
2. • Bedate Calderón P, López Rodríguez MJ, Espín Jaime
B. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gas-
detalladamente y algunos
troenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2.ª
trucos para lograr el éxito
edición. Madrid: Ergón: 2008. p. 209-18. terapéutico.
En caso de intolerancia se utilizará: 3. • Argüelles Martín F, Argüelles Arias F. Estreñimiento.
En: Recomendaciones nutricionales y dietéticas al alta hos-
pitalaria en Pediatría. Barcelona: Glosa; 2007. p. 387-98. Baker SS, Liptak GS, Colletti
— Lactulosa: 1-3 ml/kg/dosis, 1-2 veces/día. 4. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Di Lorenzo RB, Croffie JM, Di Lorenzo
C, Ector W, et al. A medical position statement of the North C, Ector W, Nurko S.
— Lactitol: 0,25 g/kg/dosis, 1-2 veces/día. American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutri- Evaluation and treatment
tion. Constipation in infants and children:Evaluation and of constipation in children:
treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29:612-26. summary of updated
Si estos tratamientos fracasan, añadir: 5. Polanco I, Abarca L, García Sicilia J, Duelo M, Valverde recommendations of the
F, Comas A. Estudio longitudinal de los síntomas de estre- North American Society for
ñimiento y hábitos dietéticos en la población infantil. Estudio Pediatric Gastroenterology,
— Enemas de suero fisiológico. FREI. Pediatrika. 2004;24:1-8. Hepatology and Nutrition. J
— Microenemas de glicerina líquida. 6. Comas Vives A, Polanco Allué I. Estudio caso-control de los Pediatr Gastroenterol Nutr.
factores de riesgo asociados al estreñimiento. Estudio FREI. 2006;43:405-7.
An Pediatr (Barc). 2005;62:340-5.
Un grupo de niños no responde a este trata- 7. van der Plas RN, Benninga MA, Büller HA, Bossuyt PM, Información exhaustiva
miento básico. En mayores de 2 años y siem-
Akkermans LM, Redekop WK, et al. Biofeedback training in sobre el estreñimiento y sus
treatment of childhood constipation: a randomised controlled complicaciones, con todas
pre como tratamiento de rescate se recurrirá study. Lancet. 1996;348:776-80.
las recomendaciones de la
8. Corazziari E, Cucchiara S, Staiano A, Romaniello G, Tam-
durante cortos períodos a los laxantes esti- burrini O, Torsoli A et al. Gastrointestinal transit time, fre- Sociedad Norteamericana
mulantes. Su uso prolongado puede originar quency of defecation and anorectal manometry in healthy and de Gastroenterología,
alteraciones electrolíticas, estreñimiento de
constipated children. J Pediatr. 1985;106:379-82. Hepatología y Nutrición
9. van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epide- pediátrica.
rebote y menor motilidad intestinal por daño miology of childhood constipation:a systematic review. Am J
Gastroenterol. 2006;101:2401-9.
neuromuscular30: 10. van der Plas RN, Benninga MA, Redekop WK, Taminiau
JA, Büller HA. Randomised trial of biofeedback training for Candy D, Belsey J. Macrogol
encopresis. Arch Dis Child. 1996;75:367-74. (polyethylene glycol) laxatives
— Bisacodilo: 1/2-1 supositorio de 10 mg. 11. Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood cons- in children with functional
constipation and faecal
— Bisacodilo: 1-2 pastillas de 5 mg por dosis. tipation: Is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroen-
impaction: a systematic
terol Nutr. 2004;39:448-64.
— Senna: 4 gotas/25 kg de peso/día. 12. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleis- review. Arch Dis Child.
2009;94:156-60.
— Picosulfato sódico (> 6 años): 1-6 mg/día. her DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal
disorders:neonate/toddler. Gastroenterology. 2006;130:1519-
26.
Excelente revisión sobre el
uso de laxantes basados en
Finalizada la fase de rescate se volverá a la 13. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS,
el macrogol (polieteilenglicol
Staiano A, et al. Childhood gastrointestinal disorders:child/
utilización de laxantes osmóticos. adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527-37. de peso molecular 3.350).
El National Institute for Health and Clinical 14. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, di Lorenzo De lectura imprescindible
C, Ector W, Nurko S. Evaluation and treatment of consti-
Excellence (NICE) de Gran Bretaña reco- pation in children:summary of updated recommendations of
para la correcta valoración
the North American Society for Pediatric Gastroenterology, estadística de los resultados
mienda el uso de PEG con electrólitos en fór- Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. del tratamiento médico del
mula pediátrica para niños menores de un año 2006;43:405-7. estreñimiento y la encopresis.
con dosis de medio a un sobre diario, tanto 15. Remes-Troche JM, Rao SSC. Defecation disorders: Neu-
romuscular aspects and treatment. Curr Gastroenterol Rep
para la desimpactación como para el mante- 2006;8:291-9.
16. Fishman L, Rappaport L, Cousineau D, Nurko S. Early
nimiento17. Otras experiencias publicadas en constipation and toilet training in children with encopresis. J
menores de 2 años han sido excelentes31,32. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;34:385-8.
El tratamiento debe continuarse durante 3-6 17. •• National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE). Constipation in children and young people. Diag-
meses; la mayoría de las recaídas se producen nosis and management of idiopathic childhood constipa-
tion in primary and secondary care. Quick reference guide.
por un abandono temprano del mismo. A Mayo 2010. NICE clinical guideline 99. Avalaible in: www.
mayor tiempo de evolución del estreñimiento, nice.org.uk
18. Hardikar W, Cranswick N, Heine RG. Macrogol 3350 plus
más tiempo de tratamiento será necesario. electrolytes for chronic constipation in children:a single-centre,
Una vez regularizado el ritmo intestinal du- open-label study. J Paediatr Child Health. 2007;43:527-31.
19. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, Heuschkel R,
rante al menos 2 meses, se reducirá la dosis de Kalra DS, Green MR, et al. Polyethylene glycol 3350 plus
manera progresiva. Algunos niños serán es- electrolytes for chronic constipation in children: a double

An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8   207

02_Actualizacion1.indd 207 5/7/11 13:08:30

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 02/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualización
Estreñimiento
A.L. Bautista-Casasnovas

blind, placebo controlled, crossover study. Arch Dis Child. 26. Biebl A, Grillenberger A, Schmitt K. Enema-indu-
2007;92:996-1000. ced severe hyperphosphatemia in children. Eur J Pediatr.
Bibliografía 20. Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in
children with functional constipation and faecal impaction:a
2009;168:111-2.
27. Williams CL, Bollella M, Wynder EL. A new recommenda-
recomendada 21.
systematic review. Arch Dis Child. 2009;94:156-60.
Bernier JJ, Donazzolo Y. Effect of low-dose polyethylene
tion for dietary fiber in childhood. Pediatrics. 1995;96:985-8.
28. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy,
glycol 4000 on fecal consistency and dilution water in healthy carbohydrates, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and
subjects. Gastroenterol Clin Biol.1997;21:7-11. amino acids. Washington: National Academy Press; 2002.
Coccorullo P, Quitadamo P, 22. Schiller LR, Emmett M, Santa Ana CA, Fordtran JS. 29. Sierra Salinas C, Blasco Alonso J, Navas López V. Fi-
Martinelli M, Staiano A. Osmotic effects of polyethylene glycol. Gastroenterology. bra dietética en la infancia. An Pediatr Contin Monogr.
Novel and Alternative 1988;94:933-41. 2008;3:41-51.
23. Youssef NN, Peters JM, Henderson W, Shultz-Peters S, 30. Joo JS, Ehrenpreis ED, Gonzalez L, Kaye M, Breno S,
Therapies for Childhood
Lockhart DK, Di Lorenzo C. Dose response of PEG 3350 Wexner SD, et al. Alterations in colonic anatomy induced by
Constipation. J Pediatr
for the treatment of childhood fecal impaction. J Pediatr. chronic stimulant laxatives:the cathartic colon revisited. J Clin
Gastroenterol Nutr.
2002;141:410-4. Gastroenterol. 1998;26:283-6.
2009;48:S104-6.
24. Bárcena Fernández E, San Emeterio Herrero R, Santos Gon- 31. Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene
Artículo actualizado sobre zález G, Galarraga Martín B, Ezquerra Gutiérrez T, Benito Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functio-
las bases farmacológicas Fernández J. Eficacia de los enemas salinos en el tratamiento nal constipation in infants and toddlers. J Pediatr Gastroente-
de la impactación fecal en urgencias de pediatría. An Pediatr rol Nutr. 2004;39:536-9.
de los nuevos y futuros (Barc). 2009;71:215-20. 32. Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pas-
tratamientos médicos para 25. Mendoza J, Legido J, Rubio S, Gisbert JP. Systematic review: hankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for
el estreñimiento. Debe the adverse effects of sodium phosphate enema. Aliment constipation in children younger than eighteen months old. J
ser leído para conocer Pharmacol Ther. 2007;26:9-20. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:197-9.
los medicamentos que
próximamente serán
comercializados en España.

National Institute for Health and

Clinical Excellence (NICE).
Constipation in children and
young people. Diagnosis and
management of idiopathic
childhood constipation in
primary and secondary care.
Quick reference guide. Mayo
2010. NICE clinical guideline
99. Avalaible in: www.nice.
org.uk
Magnífica guía, de
referencia internacional,
muy actualizada, bien
documentada bibliográfica
y epidemiológicamente
para el tratamiento del
estreñimiento en niños. De
lectura casi obligada.
n

208   An Pediatr Contin. 2011;9(4):201-8

02_Actualizacion1.indd 208 5/7/11 13:08:30