UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
PROGRAMA ACADÉMICO DE CAMPO – SALUD
HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR – MÉDERI
INFORME DE EVALUACIÓN

Datos de Identificación
Nombre:
Documento de Identidad:
Fecha de nacimiento:
Edad: Habitación:

Diagnósticos médicos:
Diagnóstico Actual:
Diagnósticos Fonoaudiológico ( CIE 10-11 y CIF)
CIE 10:
CIE 11:
CIF:
Antecedentes
Quirúrgicos:
Farmacológicos:
Alérgicos:
Procedimiento fonoaudiológico MPPF
●

Estudiante Encargada:
Número de sesiones atendidas:
Fecha de Atención:

Datos de la evaluación

Observación Inicial: Datos de la evaluación:

 EVALUACIÓN

ÁREA SUBÁREA ASPECTO ACTIVIDAD

RESULTADOS
ÁREA SUBÁREA ASPECTO ACTIVIDAD

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Deglución
 Lenguaje
Habla
Voz

EL ANTERIOR ANÁLISIS INCLUIR LAS ÁREAS O SUB-ÁREAS QUE EVALUARON, PUEDE SER UNA O VARIAS

DIAGNÓSTICO CIF

Diagnóstico CIE-10 y CIE 11

Diagnóstico CIF
Pronóstico Lenguaje
Pronóstico Deglución