“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO 01
HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES
OFICINA D E P E R S O N A L FOTO

FICHA DE ACTUALIZACION DE DATOS DE PERSONAL

Ape//ido Materno Sey0

Fecha Nacimiento Distrito Provincia Departamento

N’RUC

a) Dirección Domiciliaria S°/Mz. IJrbaniz.-AA.I-El-I.-PP.KJ.

D/Sfflfo Provincia Departamento Correo Electrbrico Teléfono

Tenencia Pr opia ( ) 0fras }

Serv. Básico Agua "( ) Desagü é Luz ()
Estado Construido ( ) En proceso de Construcción ( )

NOTA: Indica r la direcció n del Iugar donde se desea recibir Tas notificaciones, cuando sea diferente aT
domicilio real sefialado en el literal a), de conformidad al Art.113 (numeral 5) de Ta Ley 27444 "Ley de
Procedimiento Administrativo General".

Cargo Estructural Dependencia

Condición Laboral Régimen Categoría

Pensionario Remunerativa

Unidad Orgánica (0ficina, Unidad, Provincia Departamento Sede

Área-unidad-Área)-

Remuneración: Incentivo: Total:

 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Nuevos Títulos (s) o Grado de Instrucción

Estudios (Primaria, Secundaria, Técnica, Superior No Universitaria, Universitaria, Grado, Título)
Año Cursado o Titulo dentro de Estudios Fecha

NUEVOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA

Fecha Bonlt. lnfiapa-

Parentesco Sexo Ocupació
Apellidos y hombres Fam., cided.
n

ENTIDAD DONDE LABORA EL (LA) CONYUGUE

Dependencia Teléfono

Departamento Provincia Distrito

Nota: Especificar, nombres, dirección y teléfono de personas o familiares, con las

que podríamos comunicarnos en caso de EMERGENCIA:

APELLIDOS Y NOMBRES OIRECCION (con datos completos para ubicarlo) N" teléfono

DECLARACION JURADA

Declaro ba)o juramento que los datos consignados son verdaderas, y me comprometo a
presentar los documentos que corroboren lo declarado, de conformidad al Artículo 33º
(numerales 33. J, 33.2 y 33.3) y Artículo 49º (numeral 49. J) del Texto Único Ordenado de la Ley
DECLARA27444 ”Ley del Procedimiento Administrativo General”, en fe de lo cual firmo la
presente.

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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

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