Fecha: ________________________

ENTREVISTA INICIAL

1. DATOS PERSONALES

Nombre: _________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________ Edad: _________

Dirección 1: _______________________________________________________________

Dirección 2: _______________________________________________________________

Teléfono 1: _______________________

Teléfono 2: _______________________

Centro educativo: __________________________________________________________

 2. DATOS FAMILIARES

. Nombre madre: ___________________________________________________________

Edad: _________ Profesión: ____________________________

Disponibilidad horaria: _______________________________________________________

. Nombre padre: ____________________________________________________________

Edad: _________ Profesión: ____________________________

Disponibilidad horaria: _______________________________________________________

. Hijos

NOMBRE EDAD ESTUDIOS

. Otros convivientes

NOMBRE EDAD ESTUDIOS

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (enfermedades):

4. SITUACION ACTUAL (fallecimientos, divorcios, custodias):

5. ANAMNESIS
. EMBARAZO:
. Duración: _________________________
. Alteraciones: ___________________________________________________________
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. Nacimiento: _____________________________
. Postparto: _____________________________________________________________

. SUEÑO
. Hábitos del sueño: ________________________________________________________
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. ALIMENTACIÓN
(Tipo de alimentación, autonomía…)
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. TIPO DE RESPIRACIÓN:

Nasal Vocal Mixta

. INICIO DEL GATEO

. INICIO DE LOS PROMEROS PASOS
. INICIO PRIMERAS PALABRAS
. INICIO DENTICION
. USO DE TETINAS (biberon, chupete)

. CONTROL DE ESFINTERES
. DEAMBULACION
. ENFERMEDADES, TTO FARMACOLOGICOS, INTERVENCIOES QUIRURGICAS, ALERGIAS
. NIVEL DE COMUNICACIÓN (gestos, palabras, señalar…)
. PREFERENCIAS EN EL JUEGO
 6. RELACIONES FAMILIARES

. Comportamiento del niño/a en casa (juego, llanto, miedos, persona de referencia…)

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. Rasgos personalidad del niño/a:

*Listado
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. Actitud y pautas educativas de los padres (dialogo, castigos, premios, elogios…)

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7. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA