DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

YO, CONSUELO MONTALVO SAKODA IDENTIFICADA CON DNI N° 42463057, DE ESTADO CIVIL
SOLTERA, DE NACIONALIDAD PERUANA, CON DOMICILIO EN CALLE CONQUISTA 887 URB. LATINA, DEL
DISTRITO DE JOSE LEONARDO ORTIZ, PROVINCIA DE CHICLAYO, DEPARTAMENTO DE LAMBAYEQUE; Y
CRISTIAN AREVALO LUNA IDENTIFICADO CON DNI Nº 43128940, DE ESTADO CIVIL SOLTERO, DE
NACIONALIDAD PERUANO, CON DOMICILIO EN JR. MANCO CAPAC 479 DEL DISTRITO DE TARAPOTO,
PROVINCIA DE SAN MARTIN, DEPARTAMENTO DE SAN MARTIN;

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

QUE, DESDE NOVIEMBRE DEL AÑO DOS MIL ONCE HASTA LA ACTUALIDAD MANTENEMOS UNA
REALCION DE CONVIVENCIA DE APROXIMADAMENTE CINO (05) AÑOS, SEÑALANDO
DOMICILIO EN COMUN EN LA CALLE AYACUCHO 355 DEL DISTRITO DE JOSE LEONARDO
ORTIZ, PROVINCIA DE CHICLAYO, DEPARTAMENTO DE LAMBAYEQUE.

EN CASO DE COMPROBÁRSEME FALSEDAD DECLARO HABER INCURRIDO EN EL DELITO CONTRA LA FÉ

PÚBLICA, FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTOS, (ART. 427º DEL CÓDIGO PENAL, EN CONCORDANCIA CON
EL ARTÍCULO IV INCISO 1.7) “PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD” DEL TÍTULO PRELIMINAR DE
LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, LEY Nº 27444. ===================

RECONOZCO NUESTRO VÍNCULO DE CONVIVENCIA PARA LOS FINES QUE SEAN NECESARIOS. ======

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL

PRESENTE DOCUMENTO EN LA CIUDAD DE CHICLAYO, A LOS 19 DÍAS DEL MES DE NOVIEMBRE DEL
AÑO 2016. =========================================================

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_ CRISTIAN AREVALO LUNA
CONSUELO MONTALVO SAKODA DNI Nº 43128940
DNI Nº 42463057

CERTIFICO: QUE LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN CORRESPONDEN A CONSUELO

MONTALVO SAKODA IDENTIFICADA CON DNI Nº 42463057 Y CRISTIAN
AREVALO LUNA IDENTIFICADO CON DNI Nº 43128940. QUIEN MANIFIESTA
QUE LA USA EN TODOS SUS ACTOS PUBLICOS Y PRIVADOS. DE LO QUE DOY
FE. EL NOTARIO NO ASUME RESPONSABILIDAD POR EL CONTENIDO DEL
DOCUMENTO. ART. 106° Y 108° D. LEG. 1049 - LEY DEL NOTARIADO. ==
CHICLAYO, DIECINUEVE DE NOVIEMBRE DEL DOS MIL DIECISEIS. =======