RESPONSABLE CÓDIGO

Líder de seguridad y salud en el trabajo SSRG014

FECHA DE VIGENCIA
REGISTRO
AAAA MM AA
2017 12 05
PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
VERSIÓN 03

FECHA DE APERTURA: HORA:

FECHA DE CIERRE: HORA:
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
CURSO
ALTURAS NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA TRABAJADOR
VIGENTE

C.A.V

C.A.V

C.A.V

C.A.V

Seguridad Social Vigente ARL EPS AFP

TIPO DE TRABAJO:

UBICACIÓN ESPECIFICA DEL TRABAJO

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS (Coloque SI en la casilla gris en caso de utilizar el elemento o N.A si no aplica, no deje ninguna casilla en
blanco )

SI NO TRABAJOS EN CALIENTE SI NO
Se requiere de permisos adicionales? TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

LISTA DE VERIFICACION
CONDICIONES AMBIENTALES SI NO NA
Se ha verificado que no esté lloviendo, que no hay rayos y que la plataforma en altura está seca. ( Para RN
renovación de permiso se debe realizar auditor
 CONDICIONES AMBIENTALES SI NO NA

Los trabajadores se encuentre libre de alcohol y/o Medicamentos en las ultimas (24H)
Los trabajadores autorizados tienen verificación de afiliación vigente a la seguridad Social

Se encuentran en buen estado de salud y se siente capaz de realizar el trabajo

Solo para mujeres cree o sospecha que está en embarazo

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la
ejecución de la tarea y están certificadas.
Verificar Aptitud ( conocimientos básicos ) 40 h - Coordinador 80 h
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO NA

Se tienen los elementos de protección personal y los equipos apropiados para realizar el trabajo, y se ha
verificado además que estén en buen estado.

SISTEMA DE ACCESO

HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN LA
ACTIVIDAD

Se revisaron las herramientas a utilizar y se encuentran en buen estado SI NO N/A

Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso de un portaherramientas o manila. SI NO N/A

OTROS RIESGOS
Golpes y cortes por herramientas, maquinas y objetos Inhalación de productos Observaciones:
Caida al mismo nivel Quemaduras al tocar focos de
Caida de objetos Proyección de particulas en los
Riesgos electricos por contacto directo e indirecto Sobreesfuerzos
Golpes de calor Otros
Inhalación de polvo Otros
OBSERVACIONES:

RECUERDE QUE TODO TRABAJO TERMINA HASTA DEJAR EL AREA LIMPIA.

* ¿El área de trabajo quedo limpia despues de la labor? SI NO

EJECUTORES: Certifico que he entendido las condiciones y acepto la responsabilidad sobre este trabajo, asi mismos no ejecutare otra actividad diferente a la
aqui especificada.
EMISOR : Confirmo que el area de trabajo ha sido planeada y revizada, y se encuentra en optimas condiciones de seguridad para la ejecucion de la labor.

COORDINADOR DEL PERMISO VIGIA

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
CEDULA: CEDULA: