HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1, Datos de identificación:
NOMBRE Sexo Tipo Documento: R.C. T.I.
M F No. Documento:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Edad:

DD/MM/AAAA

Escolaridad: Ocupación:

Procedente: Teléfonos:

Dirección: EPS: Tipo de vinculación: Subsidiado___

contributivo____

Datos del responsable

Nombre persona responsable:____________________________________ Relación:
_____________________
Dirección:___________________________________________________
Teléfono:_____________________

Datos del acompañante

Nombre persona acompañante___________________________________ Relación:
_____________________
Dirección:___________________________________________________
Teléfono:_____________________

Institución educativa:

Lateralidad: Fecha recepción del caso: Fechas de atención:

DD/MM/AAAA

Remitido por:
Texto de la interconsulta:
Motivo de consulta:

2. Antecedentes Pre Natales:

∙ ¿Cuál fue su número de embarazo?

∙ ¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo?

∙ ¿Tuvo alguna enfermedad durante el embarazo?

∙ ¿Cuándo estaba embarazada tenía: ¿vómitos muy continuos, náuseas y

desmayos o convulsiones?

∙ ¿Ingirió medicamentos durante el embarazo? ¿Cuáles?

∙ ¿Le aplicaron rayos x durante la gestación?

∙ ¿Es usted diabética?

∙ ¿Consumió durante el embarazo: alcohol, tabaco, drogas,

anticonceptivos? ∙ ¿Ambos (padres) deseaban el bebé? ¿Hicieron algo
para no tenerlo?

∙ ¿Tuvo impresiones fuertes durante el embarazo? ¿Preocupaciones permanentes

que influyeron en su estado de ánimo?

∙ ¿Ha tenido abortos?

∙ ¿Ha tenido hijos que hayan nacido muertos? ¿Cuántos?

3. Antecedentes Peri Natales:

∙ ¿En qué número de embarazo nació su hija?

 ∙ ¿Cómo fue el parto? (normal, cesárea, con desgarramiento)

∙ ¿Usted (madre) fue anestesiada? ¿Local? ¿General?

∙ Presentación del recién nacido: ¿Cabeza-nalga-transversal-de pie-con el cordón

umbilical enredado en el cuello?

4. Antecedentes Post Natales:

∙ ¿Su hija lloró enseguida de nacer?

∙ ¿Necesitó reanimarlo con oxigeno?

∙ ¿Necesitó incubadora? ¿Por cuánto tiempo?

∙ ¿Qué color presentó al nacer?

∙ ¿Presentó mal formaciones? ¿Cuáles? ¿Fue diagnosticado de inmediato?

5. Uso de fármacos:

 Medicamentos:
 Fecha:
 Patología:
 Evaluación:
 Actualmente se encuentro bajo tratamiento farmacológico:
 Especifique:

6. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

PADRE MADRE HERMANOS NINGUNO NO SE
a) ALCOHOLISMO
b) ARTRITIS
c) CÁNCER
d) CARDIOPATÍAS
e) DEPRESIÓN
f) DIABETES MELLITUS TIPO I, II
g) OBESIDAD
h) PRESIÓN ARTERIAL ALTA
i) TABAQUISMO
j) OTRO: ESPECIFIQUE
 7. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ESQUEMA ( ) ESQUEMA ( )
INMUNIZACIONES COMPLETO INCOMPLETO
LO IGNORA ( )
VERDURAS Y ( )
ALIMENTACIÓN CARNE ( ) LECHE ( ) HUEVO ( )
FRUTAS
MÁS DE 3 VECES ( ) 2 VECES A LA ( ) 2 VECES AL ( ) NINGUNA ( )
DEPORTES A LA SEMANA SEMANA MES VEZ
HAS FUMADO ALGUNA VEZ FUMAS + DE 10 CIGARROS AL DÍA FUMAS – DE 10 CIGARROS AL DÍA
TABAQUISMO SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
HAS TOMADO BEBIDAS TOMAS MÁS DE TRES TOMAS AL MENOS 3 HAS LLEGADO A LA
ALCOHOLISMO ALCOHÓLICAS COPAS A LA SEMANA COPAS A LA SEMANA EMBRIAGUEZ
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
TOXICOMANÍAS HAS UTILIZADO ALGUNA DROGA SI ( ) NO ( ) FRECUENTEMENTE UTILIZAS DROGA SI ( ) NO ( )
CON QUE SERVICIOS CUENTA : TODOS LOS SERVICIOS ( )
TU CASA ES: PROPIA ( )
HABITACIÓN RENTADA ( )
SERVICIOS COMUNES ( )
NO TIENE SERVICIOS ( )
CON QUIEN VIVES ACTUALMENTE PADRES ( ) FAMILIARES ( ) AMIGOS ( )
CUANTAS PERSONAS VIVEN CONTIGO DE 2 A 4 ( ) DE 5 A 6 ( ) DE 7 A MÁS ( )
CUANTOS CUARTOS TIENE TU DE 1 A 2 ( ) DE 3 A 4 ( ) DE 5 A 6 ( ) 7 A MÁS ( )
VIVIENDA

8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ¿HAS PADECIDO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?

SARAMPIÓN ( )
ENFERMEDADES ERUPTIVAS ESCARLATINA ( )
VARICELA ( ) PAROTIDITIS ( ) RUBEOLA ( )

HERPES ( )
ENFERMEDADES INFECCIOSAS MENINGITIS ( )
TIFOIDEA ( ) HEPATITIS ( ) AMIGDALITIS ( )

LUXACIÓN ( ) FRACTURA ( ) GOLPES EN LA CABEZA ( )

TRAUMATISMOS HERIDAS POR ARMA a) BLANCA ( ) b) DE FUEGO ( )
ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES TE HAN PUESTO SANGRE ALGUNA VEZ: SI ( ) NO ( )
ENFERMEDADES PARASITARIAS HAS TENIDO PARÁSITOS INTESTINALES ALGUNA VEZ SI ( ) NO ( )
ENFERMEDADES VENÉREAS HAS TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL: SI ( ) NO ( )
ARTROPATÍAS ( ) TIROIDES ( )
ENFERMEDADES CRÓNICAS CARDIOPATÍAS ( ) HIPERTENSIÓN ARTERIAL ( )
DIABETES ( )

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS TE HAN OPERADO SI ( ) NO ( )

HAS TENIDO ATAQUES SI ( ) NO ( )
SISTEMA NERVIOSO HAS TENIDO PARÁLISIS SI ( ) NO ( )
ERES ALÉRGICO A: ALGÚN ALIMENTO ( ) ALGÚN MEDICAMENTO ( )
ANTECEDENTES ALÉRGICOS OTROS ( ) ESPECIFICA:
 9. A) ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: SOLO MUJERES
ANTES DE LOS 12 AÑOS ( ) ENTRE LOS 13 Y 15 AÑOS ( )
TU PRIMERA MENSTRUACIÓN DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS ( ) NUNCA SE HA PRESENTADO ( )
MENOS DE TRES DÍAS ( ) DE 3 A 5 DÍAS ( )
DURACIÓN MENSTRUAL DE 6 A 7 DÍAS ( ) MÁS DE 8 DÍAS ( )
ENTRE 23 Y 28 DÍAS ( )
RITMO MENSTRUAL IRREGULAR ( )
ENTRE 29 Y 32 DÍAS ( )

TU MENSTRUACIÓN PRODUCE DOLOR: SI ( ) NO ( ) ALGUNAS VECES ( )

HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES SI ( ) NO ( ) ¿A QUÉ EDAD?:

TE HAS EMBARAZADO ALGUNA VEZ SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL? :
USAS ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
NECESITAS ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO SI ( ) NO ( )
SABES QUE ES EL PAPANICOLAOU CERVICO-UTERINO SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( ) ¿MOTIVO?
HAS ABORTADO ALGUNA VEZ
b) DESARROLLO FÍSICO: SOLO HOMBRES
YA EMPEZASTE A EYACULAR SI ( ) NO ( )
TIENES DIFICULTAD PARA RETRAER LA PIEL DE TU PENE SI ( ) NO ( )

TIENES ALGÚN TESTÍCULO AUMENTADO DE VOLUMEN

SI ( ) NO ( )
Y TE CAUSA MOLESTIAS
TIENES TUS TESTÍCULOS DESCENDIDOS Y DENTRO DEL
SI ( ) NO ( )
ESCROTO
CONSIDERAS NORMAL LA FORMA Y TAMAÑO DE TUS
SI ( ) NO ( )
GENITALES
 10. PADECIMIENTO ACTUAL
¿ACTUALMENTE TE SIENTES MAL DE SALUD? SI ( ) NO ( )
EN EL ÚLTIMO MES ¿HAS TENIDO MOLESTIAS IGUALES O MUY SIMILARES A ESTAS?
k) TU ORINA NO ES TRANSPARENTE Y SE
ACOMPAÑA DE MOLESTIAS PARA
a) DIARREA CON SANGRE SI NO SI NO
ORINAR, ARDOR, DOLOR, DESEOS DE
SEGUIR ORINANDO
b) DEBILIDAD, CANSANCIO, TE HAS PUESTO l) GRIETAS O VEJIGAS EN LOS PIES Y HAS
PÁLIDO, TE FALTA EL AIRE AL REALIZAR SI NO NOTADO QUE TE PROVOCAN SI NO
EJERCICIO COMEZÓN Y MAL OLOR
c) DOLOR, DISTENSIÓN ABDOMINAL, CON m) ALGUNA ARTICULACIÓN SE INFLAMA,
DIARREA, FALTA DE APETITO Y DEBILIDAD SI NO SE PONE ROJA Y DUELE SIN QUE TE SI NO
GENERAL HAYAS GOLPEADO
d) DEBILIDAD QUE SE ACOMPAÑA DE
n) TUS UÑAS SE HAN PUESTO OPACAS Y
AUMENTO IMPORTANTE DE SED Y EN LA SI NO SI NO
GRUESAS
CANTIDAD DE ORINA
o) DOLOR DE PECHO, ESPALDA QUE
e) CONVULSIONES (ATAQUES) SI NO SI NO
AUMENTA CUANDO RESPIRAS
p) APARICIÓN DE MOLESTIAS SIN CAUSA
f) DESMAYOS EN VARIAS OCASIONES SI NO SI NO
APARENTE
g) DOLOR PUNZANTE O ARDOROSO EN LA
BOCA DEL ESTÓMAGO, QUE SE
SI NO q) FIEBRE SIN CAUSA APARENTE SI NO
ACOMPAÑA A VECES CON NÁUSEAS,
ERUCTOS Y HASTA LLEGAR AL VOMITO
h) DOLOR DE CABEZA, SENSACIÓN DE
MAREO, QUE SE ACOMPAÑA DE ZUMBIDO SI NO r) PÉRDIDA DE PESO SI NO
DE OÍDOS
i) PROBLEMAS PARA OÍR SI NO
j) EN TUS GENITALES: COMEZÓN, RONCHAS,
s) TOS QUE NO SE TE QUITA SI NO
ENROJECIMIENTO Y ALGÚN SI NO
ESCURRIMIENTO

11. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

¿SABES CUENTAS PIEZAS DENTALES TIENES? SI NO
¿TE LAVAS LOS DIENTES DESPUÉS DE CADA ALIMENTO? SI NO
¿HAS ASISTIDO AL SERVICIO DENTAL EN EL ÚLTIMO AÑO? SI NO
¿HAS TENIDO DOLOR DENTAL RECIENTEMENTE? SI NO
¿TE SANGRAN TUS ENCÍAS? SI NO
¿TIENES DOLOR AL ABRIR O CERRAR TU BOCA? SI NO
¿METES ALGÚN OBJETO EXTRAÑO A LA BOCA? SI NO
¿ACTUALMENTE TIENES TRATAMIENTO DENTAL? SI NO
 12. SIGNOS VITALES, SOMATOMETRIA (EXPLORACIÓN FÍSICA)
PESO kg FRECUENCIA RESPIRATORIA pm
TALLA PARADO cm PRESIÓN ARTERIAL mm/Hg
o
TALLA SENTADO cm C
TEMPERATURA
FRECUENCIA CARDIACA pm

13. REVISION OPTOMÉTRICA

USAS ANTEOJOS SI ( ) NO ( ) ¿POR QUÉ MOTIVO?
OI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
AGUDEZA
OD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VISUAL
AO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

14. INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS

DIGESTIVO FORMA DEL ABDOMEN SI NO
HERNIAS SI NO
DIARREAS SI NO
OTRAS PATOLOGÍAS SI NO
RESPIRATORIO FORMA DE NARIZ SI NO
CAMPOS LIMPIOS SI NO
FORMA DEL TÓRAX SI NO
TOS CRÓNICA SI NO
ASMA SI NO
OTRAS PATOLOGÍAS SI NO
CARDIOVASCULAR RUIDOS SI NO
SOPLOS SI NO
ARRITMIAS SI NO
DISNEA SI NO
OTRAS PATOLOGÍAS SI NO
URINARIO ORINA (OLOR) SI NO
ORINA (COLOR O ASPECTO) SI NO
DOLOR SI NO
DESEOS DE SEGUIR ORINANDO SI NO
GENITAL MASCULINO RETRACCIÓN DEL PENE SI NO
DOLOR EN ESCROTO SI NO
TESTÍCULOS DENTRO DE BOLSA ESCROTAL SI NO
GENITAL FEMENINO YA EMPEZASTE A MENSTRUAR SI NO
TU MENSTRUACIÓN ES REGULAR SI NO
TE CAUSA DOLOR QUE IMPIDE HACER TU VIDA
SI NO
COTIDIANA
CONSIDERAS NORMAL LA FORMA Y TAMAÑO DE TUS
SI NO
GENITALES Y DE TUS MAMAS
SISTEMA NERVIOSO TIENE ALGÚN TIC NERVIOSOS SI NO
TIENES CONVULSIONES SI NO
 DOLORES DE CABEZA SI NO
DUERMES BIEN SI NO
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO POSTURA NORMAL SI NO
ESCOLIOSIS SI NO
SECUELAS DE POLIO SI NO
PIE PLANO SI NO
OTRAS PATOLOGÍAS SI NO
SISTEMA ENDOCRINO TIENES PESO NORMAL SI NO
TE ENCUENTRAS BAJO DE PESO SI NO
TE ENCUENTRAS PASADO DE PESO SI NO

15. Desarrollo del lenguaje:

 Control motor vocal:

 Reacción ante estímulos verbales:
 Edad y descripción inicio balbuceo:
 Edad y descripción inicio de primeras palabras:

16. Actividades básicas cotidianas:

 Sueño
 Hora del despertar:
 Hora de ir a dormir:
 ¿Dificultad antes, durante o después del sueño?:
 ¿Con quién duerme?:

 Alimentación
 ¿Dificultades al comer?:
 Alimentos que consume:
 ¿Qué alimentos lleva en su lonchera?
 ¿Con que frecuencia consume dulces, cuáles?

 Aseo personal:
 Nivel de dependencia (explicar):

17. Desarrollo socioafectivo:

 Amigos:
 Capacidad de interacción:
 Temores:
 Ansiedad:
 Estado de ánimo:
Referencias
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL. (s.f.). Historia Clínica. Obtenido de INSTITUTO POLITÉCNICO
NACIONAL: file:///D:/Users/Usuario/Downloads/historia-clinica.pdf