El Tratamiento Antidepresivo en Poblaciones Especiales

Constituye un Desafío
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults
with Major Depressive Disorder: Section 6. Special Populations: Youth, Women, And The Elderly
de
MacQueen G, Frey B, Ravindran A y colaboradores

integrantes de
University of Calgary, Calgary; McMaster University, Hamilton, Canadá; University of Toronto, Toronto, Canadá.
El artículo original, compuesto por 16 páginas, fue editado por
Canadian Journal of Psychiatry
61(9):588-603, Sep 2016

La depresión es una enfermedad observada con frecuencia en individuos de

diferentes edades. Cuando el cuadro se presenta en poblaciones especiales de
pacientes, como los niños, los adolescentes, los ancianos, y las mujeres durante el
período perinatal o perimenopáusico, su tratamiento constituye un desafío.

Introducción y objetivos macoterapia, que es la primera opción en caso de la depre-

La Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) elaboró recomendaciones para el tratamiento
de los pacientes con trastornos depresivos que fueron ac-
tualizadas en 2016. En el presente artículo se describen las
recomendaciones destinadas al tratamiento de los niños,
adolescentes, mujeres en etapa perinatal y menopaúsica y
en ancianos. Estas poblaciones especiales requieren un abor-
daje diferente en comparación con la población general de
adultos.
Métodos
Se incluyeron publicaciones en inglés efectuadas entre
2009 y 2015 y seleccionadas mediante una búsqueda en las
bases de datos PubMed, PsychInfo y Cochrane Register of
Clinical Trials, entre otras fuentes.
Resultados
Niños y adolescentes
La evaluación de los niños y adolescentes con depresión
mayor debe efectuarse mediante la consideración de dife-
rentes fuentes de información y el empleo de herramientas
de detección sistemática, de preferencia entrevistas semies-
tructuradas, como la Kiddie Schedule for Affective Disorders
(K-SADS). Además, deben tenerse en cuenta las diferencias
sintomáticas entre los niños y los adolescentes. La depresión
leve puede mejorar con la aplicación de estrategias clínicas.
Hasta el momento, no se cuenta con información conclu-
yente sobre las ventajas relativas de la farmacoterapia o la
psicoterapia para los niños y los adolescentes con trastorno
depresivo mayor no resistente al tratamiento. Se recomienda
aplicar la psicoterapia como primera opción en los pacientes
con trastorno depresivo mayor leve a moderado, preferen-
temente la terapia cognitivo-conductual o la terapia inter-
personal.
Si no es posible aplicar una psicoterapia a los pacientes
jóvenes con depresión moderada, debe considerarse la far-
sión grave. El antidepresivo de elección para los niños y los
adolescentes es la fluoxetina. En segundo lugar, puede con-
siderarse el uso de escitalopram, sertralina o, en menor me-
dida, citalopram. No se recomienda el uso de paroxetina, en
tanto que los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAO) deben prescribirse solo a
los pacientes con resistencia al tratamiento con otros fár-
macos. El tratamiento debe iniciarse con dosis terapéuticas
mínimas que se mantendrán durante 4 semanas para luego
considerar su incremento. Si la respuesta es parcial después
de 12 semanas de tratamiento, se recomienda cambiar de
medicación. La terapia de mantenimiento debería tener una
duración mínima de 6 a 12 meses en los pacientes sin ante-
cedente de trastorno depresivo mayor y de un año o más si
hay antecedentes de al menos 2 episodios o de un episodio
grave o crónico. La discontinuación del tratamiento debe ser
paulatina.
En ausencia de respuesta al tratamiento, se recomienda
revaluar el diagnóstico y el cumplimiento de las tomas. Los
pacientes que no responden a un inhibidor selectivo de la re-
captación de serotonina (ISRS) deberían recibir otro fármaco
de la misma clase. Ante la resistencia a los ISRS, puede op-
tarse por la combinación con psicoterapia. No se recomien-
da aplicar terapia electroconvulsiva (TEC) en los pacientes
menores de 12 años, en tanto que en los adolescentes se
reserva para los casos graves y resistentes al tratamiento. La
comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos puede mejo-
rar si se trata la depresión en forma correcta. Si bien el uso
de ISRS supone ciertos riesgos, la ausencia de tratamiento en
la depresión conlleva un riesgo considerable de daño, por lo
que se aconseja administrar un tratamiento farmacológico
acompañado de una evaluación adecuada y periódica.
Depresión perinatal
La depresión perinatal es una de las comorbilidades más
frecuentes observadas en las mujeres embarazadas y en las
puérperas. El tratamiento oportuno es fundamental a fin de
mejorar la evolución de las pacientes y su familia. El trata-
miento de la embarazada con depresión requiere la consi-
deración de los efectos de los fármacos sobre el feto y de
las consecuencias negativas obstétricas y neonatales de la
ausencia de tratamiento. Entre las opciones de primera lí-
nea aplicadas en estos casos se incluyen la terapia cogni-
tivo-conductual y la terapia interpersonal. En cuanto a los
antidepresivos, los más recomendados son el citalopram, el
escitalopram y la sertralina, que pueden administrarse en
combinación con la psicoterapia. La paroxetina y la clomipra-
mina se considerarán en los casos necesarios, aunque su em-
pleo se asocia con un aumento del riesgo de malformaciones
fetales. No se recomienda el uso de doxepina o IMAO. Las
opciones de tercera línea incluyen otros tratamientos, como
la neuroestimulación y la medicina alternativa y complemen-
taria. El tratamiento debería continuar durante 6 a 12 meses
posteriores a la remisión, aunque si el riesgo de recaída es
elevado, debe ser más prolongado.
No se cuenta con información concluyente sobre los ries-
gos del tratamiento antidepresivo durante el embarazo. En
general, los antidepresivos no se relacionan con un aumen-
to del riesgo de malformaciones graves, aunque el uso de
paroxetina durante el primer trimestre aumentaría el riesgo
de malformaciones cardiovasculares. La fluoxetina también
se asoció con cierto aumento del riesgo de malformaciones
congénitas, en tanto que no hay datos categóricos acerca de
otros antidepresivos, a excepción de la clomipramina, que
aumentaría el riesgo de malformaciones cardiovasculares.
La exposición a los ISRS durante el tercer trimestre puede
provocar trastornos respiratorios, irritabilidad, llanto excesi-
vo, temblores y otros síntomas en el neonato. También se
informó la presencia de hipertensión pulmonar persistente y
trastornos del espectro autista, aunque es necesario contar
con más estudios al respecto.
La depresión posparto tiene consecuencias negativas para
la madre, el niño y su familia. El tratamiento antidepresivo
no contraindica la lactancia, aunque se sugirió que puede
ocasionar efectos adversos a corto o largo plazo. Las op-
ciones de primera línea en la depresión leve a moderada
incluyen la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitivo-
conductual. En segundo lugar, puede optarse por el uso de
citalopram, escitalopram o sertralina. El ejercicio físico y las
estrategias alternativas también pueden tenerse en cuenta.
La fluoxetina y la paroxetina son opciones de tercera línea,
al igual que otros antidepresivos de segunda generación. Las
pacientes con cuadros graves deben recibir antidepresivos
desde un principio, principalmente citalopram, escitalopram
y sertralina.
Depresión perimenopáusica
El tratamiento antidepresivo recomendado para las pa-
cientes con depresión perimenopáusica o posmenopáusica
es similar al aplicado en la población general de pacientes
adultos. Los fármacos hormonales, como la metiltestostero-
na o los estrógenos, se consideran de segunda línea como
complemento del tratamiento antidepresivo en las pacientes
que no presentan contraindicaciones. La terapia cognitivo-
conductual también es eficaz en las mujeres premenopáusi-
cas, perimenopáusicas o posmenopáusicas.
Depresión en los ancianos
La depresión de inicio tardío se observa en los pacientes
mayores de 60 años y su pronóstico es desfavorable. La en-
fermedad cerebrovascular podría favorecer la aparición de
síndromes depresivos en estos pacientes. El abordaje psicoló-
gico puede ser útil, aunque el tratamiento farmacológico es
relevante. Debe tenerse en cuenta que los ancianos presen-
tan cambios farmacocinéticos que incluyen la disminución
de la absorción y el aumento de la vida media, entre otros. A
esto se suman las comorbilidades médicas y la polifarmacia
que reciben estos pacientes, además de la aparición de efec-
tos adversos infrecuentes con el uso de los antidepresivos.
No se observaron diferencias de eficacia entre los ISRS y los
inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina
(IRNS) empleados para el tratamiento de los pacientes ancia-
nos con depresión. La vortioxetina también sería de utilidad,
en tanto que la agomelatina alivió la sintomatología, pero no
difirió significativamente en comparación con el placebo al
evaluar la remisión. La terapia de continuación y de mante-
nimiento es eficaz en los ancianos con depresión. El uso de
antipsicóticos atípicos puede considerarse en determinados
pacientes, según las características y las necesidades clínicas.
Esto se debe a la falta de información concluyente sobre el
riesgo de afectación cognitiva que provocan los antipsicóti-
cos en los ancianos con depresión. El abordaje terapéutico
de estos enfermos debe ser secuencial a fin de lograr el me-
jor nivel de respuesta y de remisión. Además, es importante
el uso racional de los sedantes para no obstaculizar los resul-
tados del tratamiento antidepresivo.
Conclusión
La depresión es una enfermedad observada con frecuen-
cia en individuos de diferentes edades. Cuando el cuadro se
presenta en poblaciones especiales de pacientes, como los
niños, los adolescentes, los ancianos, y las mujeres duran-
te el período perinatal o perimenopáusico, su tratamiento
representa un desafío. No obstante, el abordaje no difiere
demasiado del utilizado en la población general. Para lograr
resultados óptimos, se recomienda prestar especial atención
al diagnóstico, a la aplicación de un tratamiento fundamen-
tado y a la evaluación detallada de la evolución clínica. Si
bien la información sobre la eficacia del tratamiento antide-
presivo en poblaciones especiales de pacientes es limitada,
la aplicación sistemática de las recomendaciones vigentes
resulta apropiada.
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