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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está Afiliado EPS Sura

AFP a la que está Afiliado NO SUMINISTRADO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de Vinculador Laboral Nombre de la actividad Económica de la Sede Principal
Empleador SIN ACTIVIDAD ECONOMICA
Tipo de Identificación Nombre o Razón Social
N.I.T 830129426 WODEN COLOMBIA SAS
Dirección Teléfono Fax
CL 13 NO 56 35 3558200 0
Correo Electrónico
jperez@woden.com.co
Departamento Municipio Zona
Bogota D. C. BOGOTA D.C. Urbana

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR: RECUPERADOR

Actividad Económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION DE MAQUINARIA DE OFICINA, CONTABILIDAD E INFORMATICA INCLUYE SOLAMENTE

EMPRESAS DEDICADAS A EQUIPO DE REPRODUCCION PARA OFICINAS, FABRICACION DE MAQUINAS QUE CLASIFICAN, EM
Dirección Teléfono Fax

CL 13 NO 56 35 4107273 0000000

Departamento Municipio Zona

DISTRITO CAPITAL BOGOTA D.C. Urbana

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Tipo de Vinculación
Planta
Primer Apellido Segundo Apellido
PIZANO OSPINO
Nombres
JHONATHAN
Identificación Fecha de Nacimiento Sexo
C.C. 72328733 03/11/1984 M
Dirección Domicilio Teléfono Domicilio Fax Domicilio
CL 83 21D 45 3107268889 3107268889
Departamento Ciudad
Atlántico BARRANQUILLA
Zona Cargo
Urbana Agente de Campo
Ocupación Habitual Tiempo de Ocupación Habitual al Momento del Accidente

Todos los Derechos Reservados Colmena Seguros

Embaladores manuales y otros obreros de la industria 34 Meses, 29 Dias
manufacturera
Fecha de Ingreso a la Empresa Salario u Honorarios (mensual) Jornada de Trabajo Habitual
06/05/2019 1000000 Diurna

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

Departamento de Ocurrencia Municipio de Ocurrencia Zona
Atlántico BARRANQUILLA Urbana
Fecha y Hora del Accidente
04/04/2022 8:05:00 AM
Tiempo Laborado Antes del Accidente Jornada en la que Sucede
1 Horas, 5 Minutos Normal
¿Estaba Realizando su Labor Habitual? Labor realizada
SI
Tipo de Accidente
Transito
El Accidente genero Muerte
NO
Lugar donde Ocurrio el accidente
Fuera de la Empresa
Sitio de Ocurrencia
PARQUEADEROS O AREAS DE CIRCULACION VEHI
Tipo de Lesión
GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO
Parte del Cuerpo Aparentemente Afectada
MIEMBROS INFERIORES
Agente del Accidente
MEDIOS DE TRANSPORTE
Mecanismo o Forma del Accidente
CAIDA DE PERSONAS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Observaciones
jornada laboral: 07:30am a 16:00pm el trabajador se desplazaba en moto propia se dirigía hacia el sur de barranquilla para recoger unos equipos de
tecnología, y otra moto se lo llevo por delante el cual perdió el control y cae golpeándose rodilla izquierda y espalda presenta dolor fuerte esta
siendo atendido en una ips.. luisa yate
Cargo: agente de campo (domiciliario)
Tel. Casa:
Tel. Movil: 3107268889
Tel. Empresa: 3232092145
Tel. Otro:
Reportado por: liliana puerto
El agente de campo se dirigía por la carrera 21 con calle 100 via de doble sentido yo iva del lado izquierdo de la via cuando de repente una
motocicleta si viene del lado derecho del carril y me choca de lado golpeándome la pierna izquierda y lanzándome de la moto,donde un cai al suelo
y me golpeó la espalda, gracias a Dios un compañero de trabajo iba en la misma ruta y me pudo auxiliar,la persona que comete la imprudencia se
tubo y el compañero Cristian le pidió los datos y la placa de la moto.
Personas que Presenciaron el Accidente
Nombre Identificación Cargo

Persona Responsable del Informe

Nombre Identificación Cargo
YERLY LINARES 1013600345 APRENDIZ UNIVERSITARIO DE
SEGURIDAD Y SALUD
Fecha de Diligenciamiento del Informe del Accidente

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 04/04/2022 2:56:31 PM

El presente documento fue expedido desde el portal de Internet de Colmena Seguros, el día 4/4/2022 2:56:38 PM. Las operaciones realizadas a través de
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