Técnicasde LCE Re POE tatd) Una Guia para Profesionales Libreria AKADIA EditorialIntroduccién aie ates ean Cognitiva proporciona una amplia variedad : que pueden emplearse para tratar trastornos tales como depresién, ansiedad, problemas de ira, de relacién y otras psicopatologias diversas. $i bien la orientacién primaria es cognitiva, por cuanto se enfoca en el contenido, funcionamien. ‘o y forma del pensamiento, he incluido también técnicas que reflejan el aporte de terapias feta cognitivas, de aceptacién, dialéctico-conductuales, de activacién conductual y la terapia focalizada en la compasién. ; El modelo cognitivo original ha sido ampliado desde que fuera formulado por Ellis y Beck. Los primeros modelos cognitivos hacfan hincapié en el contenido especifico del pensamiento, como por ejemplo las categorias tipicas de distorsién de los pensamientos automiticos, las su. posiciones subyacentes o los esquemas o creencias centrales. Este modelo enfatiza la necesidad de determinar el rol que cumplen estos esquemas en la atencién y memoria emocionales, y en la persistencia de creencias probleméticas, De este modo, se podria identificar el papel del ses- go confirmatorio y del procesamiento esquemético en la perpetuacién de creencias negativas que presenta el paciente deprimido, atin en presencia de informacion positiva que pudiera, presumiblemente, contradecir dichas creencias. Esta arquitectura cognitiva, preservada tanto en el modelo original como en el expandido, reconoce que los trastornos de la personalidad se caracterizan por esquemas persistentes so- bre uno mismo y los demas, ¢ incluye estilos de compensacién, evitacién o mantenimiento de esquemas. Ademis, el concepto de escalas presenta patrones sistémicos y coordinados de respuestas que organizan la cognicién, la motivacién, el funcionamiento interpersonal y las reacciones emocionales a sistemas autoperpetuables y consistentes como la ira, la manfa o la depresion (Beck & Haigh, 2014). La escala es un constructo superordinado que representa la coordinacién de estos diversos componentes y que sirve para mantenerlo y expandirlo a otras reas de la vida, A Existen otros modelos que, si bien reconocen el importante aporte del modelo cogniti- vo, han permitido desarrollar una amplia variedad de formulaciones, estrategias y técnicas a disposicién del terapeuta. En esta nueva edicién en particular, se convalidan las significativas contribuciones del modelo meta cognitivo de Wells (2007, 2008, 2011); el modelo de activacion conductual de Martell, Dimidjian, y Herman-Dunn (2010); la terapia de astaarert| oats miso (TAC) de Hayes, Strosahl, y Wilson (2003); la terapia dialéctico-conductual (TDC) de 3INICIANDO UNA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL abordajes. Asim eman, 2011), ‘9 sobre esquemas Linehan (2015); la terapia centrada en la compasién (Gilbert, 2009); yotros mo, he incluido algunas ideas del modelo cognitivo de toma de decisiones (K del modelo de concientizacién (Teasdale y col., 2012), y de mi propio trabaj emocionales (Leahy, 2015). et a Tal como rail en claro en los préximos capitulos, el modelo cognitivo pais Si depresién, la ansiedad y otros trastornos son perpetuados, activados 0 a Fe hes samientos sesgados. Los esquemas, que son patrones consistentes de organizacion ce nee macién en base a un concepto preexistente, se encuentran especialmente en el centro . ace sesgos. El concepto de esquema en psicologia es de larga data, se lo puede rastrear hasta Be y Piaget. En la década del ‘70, los campos de la ciencia cognitiva y de la cognicion social rae Szaton el rol de os esquemas en la determinaciin de a atencinselectva la memoria} I8 ° terpretacién de la informacién, Por ello, el modelo cognitivo deriva, en parte, de la revolucion en el procesamiento de la informacién que la psicologia atraves6 en dicha época. Si bien tg el modelo de esquemas de Beck como el de Young se centraban en el desarrollo precoz de los mismos durante la infancia, las investigaciones sobre el procesamiento esquemético ie que éstos pueden formarse en cualquier momento de la vida, sin una conciencia inmediata de que esté ocurriendo (Bargh & Morsella, 2008; Andersen, Saribay, & Przybylinski, 2012; Fiske & Macrae, 2012). Aunque funcionan autométicamente, el modelo cognitivo sugiere que se puede acceder a ellos con conciencia plena a través de diversas técnicas. De este modo, el objetivo consiste en transformar lo implicito en explicit. El modelo de terapia cognitiva se centra en la psicoeducacién del paciente en lo referente a sus suposiciones basicas y al abordaje terapéutico a emplear. Asi, el psicoterapeuta puede, en la primera sesién, explicarle que van a enfocarse en su pensamiento consciente y en lo que hace, en la forma en que podria cambiar su perspectiva y, por ende, su comportamiento, Y comentarle también cémo las tareas para el hogar podrfan reforzar los logros de la sesién. Asimismo, la biblioterapia constituye un componente importante de la terapia cognitiva, dado que el terapeuta le suele entregar cuaderillos con informacién relativa a diversos problemas 0 recomendaciones de libros que podrian guiarlo durante el proceso. El abordaje cognitivo hace hincapié en la importancia de analizar la construccién que hace el Paciente dela realidad en contraposicin a los hechos reales a medida estos que van apareciendo, ‘As la terapiaintenta revelas, através de preguntas y experimentos conductuales, lo que el pa- ciente cree que es real, y os patrones de pensamiento habituales que subyacen a su trastorno. Por cjemplo, a menudo, el individuo depresivo presenta una visién negativa de si mismo, de la vida ¢n general del fturo; y, como resultado, duda en asumir una nueva conducta, porque teme fra. casary quello pueda desmoralizaro y abatirl an mis. La terapia busca estimular una mayor Concientizacién de los pensamientos que pueden estar modelandoy alimentando esta negativi, Gad introduc dudasfundamentale sobre la infalibilidad de esta forma de pensar Elterapeuta lenta el escepticismo respectoa cualquier pensamiento que incapacite al como todos los pensamientos tienen consecuencias, deberian ser evaluad, Son pragmiticos o si se ajustan a los hechos. En resumen, este enfoque se ce, miento empirco ala realidad: “jCudles son las consecuencias de pensar aff SOulroes resultado de una visién alternativa?” o “Comparemos su i i rensamient dad” Mas ain, el terapeuta cognitivo i cram 4Introduccion pee y Hy las descripciones a conductas, situaciones y épocas, tanto el terapeuta aig panei nt pueden comprender que su comportamiento varia dependiendo del contexto, fu cteencias, us motivaciones para comprometesey la conductaadoptada hasta entones ta perspectiva mas matizada le permite al paciente pasar de un pensamiento rigido a otro mis flexible y considerar un abordaje experimental para analizar sus pensamientos negativos— Por ejemplo, el terapeuta podria decir: “Intentemos una forma distinta de encarar esto, y vea~ mos que sucede.” Los comportamientos pueden modificarse, pero los rasgos de la personalidad nos dan una ilusién de permanencia y, por ende, la creencia posterior en la futilidad de lograr cambio alguno. En el modelo cognitivo, la “realidad” es un sistema abierto. Por consiguiente, se trata de un enfoque constructivista a punto tal que “quienes saben’- en este caso el terapeuta y el pacien- te- nunca tendran todos los hechos. No hay una comprobacién exhaustiva de la informacién. Las decisiones en el mundo real se toman con datos incompletos, en tiempo real, y en circuns- tancias inciertas. Esta vision conforma una aceptacién importante dentro del proceso de toma de decisiones, que seré abordado de forma mis detallada en el Capitulo 6. El saber dentro del mundo empirico es una declaracién de probabilidades mas que de certezas. Las predicciones se basan siempre en informacién incompleta. La aceptacién de que el pensamiento referencial es siempre incompleto, indeterminado y que est basado en probabilidades es un componente fundamental de la perspectiva del terapeuta cognitivo. Asi, cuando el paciente exige certeza— “Si, pero yo podria ser pasajero en el avién que se estrella’ —el terapeuta cognitivo deberia reconocer que no se pueden eliminar las posibilidades existenciales. La pregunta real que de- beria formularse al paciente que requiere certeza es: “;Por qué es tan dificil aceptar la incerti- dumbre?” Este tipo de preguntas conduce a un nuevo enfoque en cuanto alo que el paciente “necesita saber”: es decir, la necesidad de predecir con exactitud. A menudo, el analisis de esta necesidad revela que el paciente ve a la “certeza” como parte de un deseo de lograr un control absoluto, sin el cual se habran de producir hechos catastréficos. Mas adelante veremos cémo el entrenamiento en la incertidumbre es un antidoto importante contra la preocupacién y la ru- miacién, por medio del cual el “pensador” intenta agotar todas las posibilidades de resultados y soluciones, con el objeto de conseguir la certeza buscada. Los pacientes precisan aceptar que todos tomamos decisiones en un mundo incierto, y que no existen certezas. La vida transcurre en tiempo real, en condiciones de informacién y control limitados. La terapia cognitiva no ofrece la fuerza del pensamiento positivo. El terapeuta no es un porrista del optimismo; le solicita al paciente que examine las evidencias a favor y en contra de sus creencias y que considere las implicancias pragmiticas de los distintos modos de ver las cosas. Es importante que entienda que el simple examen de un pensamiento no constituye un veredicto final. Siempre puede surgir nueva informaci6n. La realidad es un sistema dinamico Esta perspectiva le permite aceptar que se pueden revisar las cteencias y modifica las con~ ductas, tomar nuevas decisiones ¢ implementar nuevas estrategias. Por ende, la busqueda de soluciones es orgénica y se encuentra en constante evolucién, a través de un sistema dinamico de retroalimentacién mutua, es decir, la retroalimentacién entre pensamientos, conducta y resultados, lo que podrfamos imaginar como un antidoto epistemolégico contra la indefension y la desesperanza. Siempre existe otra posibilidad, otra manera de ver las cosas, y siempre se puede intentar algo nuevo. La terapia cognitiva abarca, necesariamente, técnicas conductuales tales como planifica- cién de actividades, practicas de exposicién, auto recompensas, construccién de meniis de re- compensas, practica de estrategias asertivas y otras técnicas muy valiosas, La implementacién de alguna de estas técnicas conductuales debe ser evaluada después de obtener les predicciones sniciales (“:Qué piensa que podria pasar si se expone a esto?, ,Cudnto duraré su ansiedad?. 5INICIANDO UNA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL a raod sera? {Qué piensa que no podra hacer si siente ansiedad?”), de recopilar evi- sis edo nee eee ee ee iare sae eee ea ea ende de las expectativas para el futuro, ¥ © conclu CPUs estrategias conductuales son elementos importantes dentro de Jas técni Fl comportamiento afecta la cognicién, y la cognicién afecta la disposicién @ asumir una determinada conducta, asi como también lo que se aprende de estos experimentos conductuales. Nos gusta considerarlos “experimentos conductuales’, dado que no s6lo incre- mentan el repertorio a disposicién del paciente, sino que también modifican las creencias que Perpetuaron el problema durante tanto tiempo, El terapeuta podria invitar al paciente a probar su creencia de que las consecuencias de no obtener la aprobacién del otro serian catastrOficas. Esta prueba podria incluir experimentos conductuales tales como ejercicios de asertividad, mediante los cuales el paciente aprende que sino consigue la aprobacién de los otros (0 si él desaprueba a los demas), ello no habré de producir indefectiblemente cambio alguno en la vida real. Al modificar las creencias asociadas con la inactividad, el psicoterapeuta puede ayudarlo a desarrollar una nueva perspectiva a la hora de accionar. Estas pruebas conductuales también son importantes para tratar ataques de panico; el terapeuta estimula al paciente a inducir de- liberadamente las situaciones temidas a fin de comprobar lo que realmente podria suceder y a recrear, durante la exposicién, los pensamientos temidos. Aqui, el punto clave consiste en expresar lo que se ha aprendido. La conducta es seguida por reflexién. Si bien el modelo cognitivo tradicional enfatiza el contenido de un pensamiento (por €}» “Soy un perdedor”), los modelos més modernos de terapia cognitivo-conductual (TCC) sugie- ren que la respuesta del paciente al pensamiento es més significativa. En este libro, he incluido diversas técnicas, desde abordajes de conciencia plena (Mindfulness), terapia metacognitiva y modelos de aceptacién, hasta un modelo cognitivo integrador en el que se reconoce que, @ menudo, el paciente responde a los pensamientos intrusivos con rumiacién y preocupacién. Con frecuencia, los pacientes se sienten “secuestrados” por el pensamiento, y lo consideran una experiencia mental inaceptable. Los distintos enfoques arriba descriptos ayudan al tera- peuta a abordar lo siguiente: la interpretacién del pensamiento como peligroso, personalmente significativo y fuera de control, la capacidad de “desenfocarse” o distanciarse del pensamiento; la disposicién a tomar cartas en el asunto a pesar del ruido ambiental que éste provoca y su contextualizacién dentro otras experiencias menteles transitorias. Existe una amplia variedad de técnicas que el psicoterapeuta puede utilizar para tratar estas cuestiones. ‘A menudo, las terapias tales como TACs, de conciencia plena (Mindfulness), conductual, TCCs y de esquema emocional producen malestar, ya que pueden surgir temas desagradables y activarse recuerdos que producen tristeza y ansiedad. La modificacién de una determinada conducta puede provocar un gran desasosiego, que aunque molesto, resulta inevitable, pero, a la vez, permite sacar provecho de la experiencia en pos del resultado buscado. El paciente aprende que puede tolerar el malestar si ello posibilita alcanzar el objetivo propuesto. En este libro, he incluido una amplia variedad de abordajes focalizados en la regulacién emocional y en las técnicas para sobrellevar los sentimientos desagradables. Por ejemplo, mi terapia de esque- mas emocionales puede ayudar a los pacientes a reconocer y modificar la creencia de que sus eméciones se intensificarén y prolongarén de manera indefinida en el tiempo y que, por ende, deberian ser eliminadas o controladas. Estas creencias problematicas conducen a una mayor evitacién y pasividad. La pregunta para ellos seria: “;Son validas estas creencias sobre tus emo- ciones?”. Por ende, el terapeuta tiene a su disposicién una gran diversidad de técnicas para confrontar este tipo de creencias, con el propésito de facilitar no sélo un cambio conductual, sino que también profundizar la terapia y su significado. Sila terapia no es superficial, entonces en ocasiones sera desagradable y hasta dolorosa. 6Introduccion pee os eae ieee ae también una conceptualizacién del caso. En la actualidad, Ee mea as Seine los terapeutas de las distintas orientaciones cuentan ee ceca ‘A menudo, el terapeuta cognitivo se centraen los niveles de oe eee lees suposiciones subyacentes yesquemas sobre si mismo y eset a eee ot las estrategias de afrontamiento con las experiencias soa a fncia, con hechos cruciales (presentes y pasados) y con al resultado de .gias. He descubierto que la conceptualizacién del caso va evolucionando durante el curso de la terapia, ya que el terapeuta aprende mas sobre las estrategias metacognitivas problematicas del paciente (por ej., preocupacién y rumiacién) y su tendencia a la evitacién conductual, inercia, patrones disfuncionales de toma de decisiones, eleccién inadecuada de parejas o amigos y otros elementos importantes que pueden perpetuar su patrén de dificul- tades. El psicoterapeuta puede profundizar el significado y la importancia de lo que se revela en la terapia, formulando, de manera periédica, determinadas preguntas, como por ejemplo: {Cémo encaja esto dentro de lo que ya sabemos?” Asi, si bien estas téenicas pueden ayudar al paciente a superar obstaculos y a cambiar su manera de pensar, la conceptualizacién del caso puede ampliar el panorama y contribuir a que reconozca vulnerabilidades futuras, no s6lo respecto a los disparadores de los problemas en si, sino que también en lo referente aquellos pensamientos, conductas y elecciones que podrian, potencialmente, empeorar sus dificultades. De hecho, la meta de la terapia no deberia ser simplemente la de “sentirse mejor’ sino que la de ayudarlo a desarrollar una amplia variedad de técnicas efectivas que le permitan sobrellevar posibles problemas en el futuro. Por ende, estas técnicas, sumadas a la conceptualizacién, po- drian fortalecerlo. El terapista cognitivo reconoce que el andl pensamiento pueden ser insuficientes para log sis racional y las descripciones de los procesos del rar un cambio. La evocacién de una emocién, el desarrollo de la motivacidn y las técnicas empiricas, que pueden activar nuevas experiencias y sentimientos, también son esenciales. El paciente necesita confrontar la realidad con nuevos pensamientos y conductas, de forma tal de experimentar, a nivel emocional, la importancia Existencial de una respuesta “racional” o simplemente de un nuevo modo de pensar. Los tera~ en accion, al incluirlos en experi- peutas cognitivos lo ayudan a transformar los pensamientos mentos conductuales que traducen ideas en practica. ‘Algunos criticos argumentan que la terapia cognitiva es muy racional y simplista, més un ejercicio de palabras que de emociones. He incluido un capitulo sobre las técnicas empiricas de la terapia centrada en emociones, as{ como también otros modelos, entre ellos, parte de mi trabajo sobre procesamiento emocional. Es sumamente importante equilibrar las técnicas de terapia cognitiva con empatia, validacién y entrevistas ‘emocionales- estilos terapéuticos que ayudan al paciente a considerar que las intervenciones cognitivas tienen relevancia emocional. No obstante, a menudo me pregunto cémo podrian dichas criticas explicar os drasticos cam- Fics emocionales que la terapia cognitivafacilita en individuos con depresin y ansiedad. Al ado de ansiedad y depresién, entonces sf fin y al cabo, si ayuda a las personas a disminuir su gr shoeda la cuestién emocional del modo més importante, es decir, modificando los sentimien= tos negativos. Con frecuencia, los terapeutas cogni enla planificacién de actividades, el examen tivos suelen tener “técnicas favoritas”. Algunos se basan de evidencias y los registros diarios de pensamien- tos disfuncionales, en tanto que otros recurren a técnicas de dramatizacién, de doble estandar y pruebas predictivas. El problema con este repertorio tan acotado radica en que las diversas téenicas son titiles, pero para distintos pacientes y distintos problemas. Algunos responden bien ala reestructuracién cognitiva, otros a Jaactivacién conductual, algunos a las técnicas metacog- nitivas y otros a las de aceptacién. El terapeuta no deberia sentirse limitado a una escuela tera- aINICIANDO UNA TERAPIA COGNITIVO.CONDUCTUAL péutica en particular Al fin y al cabo, os pacientes Hegan a nosotros con la espera api licemos las mejores herramientasa nuestro alcance. Al igual que sucede con la fare ca, ningiin tratamiento funciona para todos, Es importante adecuarlo al paciente y NO V1" jqué pre" Recuerdo que hace algunos afios un practicante me pregunt6, “Pero, cmo S8™° 2 ye no gunta formular?”. Yo supuse que se referia a “qué técnica” utilizar. Al principio. Pempespuest® era una pregunta muy buena, probablemente debido a que no tenia preparada una FT yy Pero luego me di cuenta que era excelente (y me lamenté de no haberla hecho yo MISMO. pasado varios afios ya, y atin no puedo responderla, pero si tengo un gran bagaje de (ynisi- Los lectores interesados podrin encontrar numerosas técnicas que nunca han utilizado ieee quiera oido hablar de llas). No obstante, lo mds probable, es que aqui encuentren un COTY dio de técnicas que “refresquen’ su memoria—es decir algo que los ayude a reconocer GUT ejemplo, a las cinco técnicas que estin usando, pueden sumar otras 50 que no han emP durante los iltimos meses (0 aiios). Me imagino que los terapeutas podran recurrir vc oe con cierta regularidad, no sélo a la hora de planificar las sesiones, sino que también #100 to de encarar los obstaculos que, inevitablemente, habran de experimentar. La flexibil ‘ ps ae nos permite preguntarnos ‘;Qué més puedo intentar?” puede producir cambios sign! al En este libro se describen diversas técnicas que pueden utilizarse para casi todos los iy nos psiquidtricos, En este sentido, podriamos decir que se trata de un enfoque transdiagne™ Por ejemplo, si bien la esquizofrenia y la ansiedad generalizada son totalmente distintas, %% patologias incluyen pensamientos intrusivos y estrategias e interpretaciones problematicas 4 pueden ser modificadas. e A pesar que esta obra no es una descripcién paso a paso de una TCC, es fundamental qu el terapeuta ayude al paciente a comprender la naturaleza de la terapia. Esto es, por Supuesto un proceso continuo, en el que el profesional presenta la idea de que los pensamientos y senti- mientos sobre una determinada cuestién y la realidad de esa cuestin pueden ser bastante dife- rentes, y que una de las metas de la TCC consiste en analizar cémo los hébitos del pensamiento pueden afectar negativamente su vida. Muchos pacientes llegan a terapia con preconceptos— por ejemplo, que ésta consiste en una simple ventilacién emocional, que revisar el pasado cons- tituye el eje central, o que todos los problemas psicolgicos tienen causas biolégicas, por lo que deben ser tratados con psicofarmacos. Si bien algunas de estas ideas comparten un cierto grado de valider, el abordaje cognitivo- conductual esté orientado a la conducta, se enfoca en los problemas presentes, e implica autoa- yuda y el compromiso del paciente de mantener una relacién de cooperacién con el terapeuta. Por ejemplo, en la primera sesién con una paciente con antecedentes de intentos de suicidio, el ultimo de los cuales casi resulté exitoso, le pregunté qué esperaba de la terapia, alo que ella respondié “Quiero entender por qué soy tan negativa’, Yo le contesté “Entenderlo puede resultar interesante, y en ocasiones, también util, pero esta terapia se trata de cambiar. Por lo tanto, estoy interesado en lo que quiere cambiar, Su pensamiento, su conducta, su forma de relacionarte con los demés, su tendencia a rumiar, su desesperanza—estos son aspectos que podrfamos intentar modificar. La comprensién que bus- ca podria aportarnos una teoria bastante interesante, pero creo que podriamos lograr mejores resultados si nos enfocéramos en el cambio”, Regresé a la sesion siguiente diciendo “Hace muchos aios que estoy en terapia, y esta es la primera vez que pienso de este modo—‘;Qué es lo que quiero cambiar?” 1 énfasis con que se busca identificar los pensamientos prablemiticos y como afrontarlos, sugiriendo luego que existe otra alternativa, constituye el principio fundamental de cucleny abordaje mediante TCC. Se trata de cambiar. Por lo tanto, cuando pensamos en hes sh ; 4 P era técnica” a la que recurrir, la pregunta a hacer es “;Qué quiere cambiar”?, Con frecuencia, yo 8Introduccién Presento esta idea empleando lo que denominé “a técnica de la varita magica” “Si tuviera una Varita magica—que no tengo—y pudiera sacudirla en el aire, ;qué podria cambiar para que se Sienta mejor?”. Al hacer hincapié en el cambio, logrando que el paciente busque otras alternati- ‘vas, se obtiene el mejor antidoto contra la indefensién y la desesperanz: Los primeros cuatro capitulos—“Blicitacién de Pensamientos” “Evaluacién de los Pensa- mientos y Comprobacién de su Validez’, “Evaluacién de Supuestos y Reglas,” y “Examinacién de Errores Légicos en el Procesamiento de la Informacién’—proporcionan un resumen de las técnicas basicas que se emplean en terapia cognitiva. Se los debe leer respetando el orden en ue se encuentran. En el capitulo 2 se repasan numerosas técnicas que pueden ayudar al pa- ciente a comprender la diferencia entre pensamientos, sentimientos y realidad, y a reconocer los pensamientos automsticos que pueden determinar su estado de énimo y conducta. Por ejemplo, un pensamiento puede ser una descripcién de la realidad y dicha descripcién coinci- dir 0 no con sucesos reales. Estos pensamientos o interpretaciones de la realidad conducen a sentimientos especificos. La meta terapéutica consiste en evaluar la correspondencia entre los Pensamientos y la realidad a la que se refieren. El capitulo 3 incluye una amplia variedad de técnicas para evaluar y probar la validez de estos pensamientos en los hechos y desarrollar for- mas mas adaptativas y flexibles de visualizar la experiencia. El capitulo 4 se refiere a las reglas condicionales (“deberia’, “si~entonces” y “teglas sobre lo que se debe hacer”) que, a menudo, llevan a conclusiones incorrectas, afrontamientos problematicos, y persistencia de esquemas negativos. En el capitulo 5 se examina el procesamiento de la informacién y los errores l6gi- cos que suelen producir sesgos confirmatorios y la perpetuacién de creencias negativas més generales. El reconocimiento y la correccién de estos errores son parte fundamental de una terapia cognitiva eficiente, En el Capitulo 6, “Modificacién del Proceso de Toma de Decisio- nes” se repasan diversas cuestiones que subyacen a determinados abordajes problemiticos a la hora de tomar decisiones, brindandole al terapeuta conceptualizaciones, estrategias y técnicas para mejorar dicho proceso. Muchas personas padecen depresién y ansiedad como resultado de decisiones inadecuadas o de su tendencia a rumiar y posponer en vez de aceptar asumir riesgos razonables. Al fin y al cabo, cambiar implica tomar decisiones. El capitulo 7 presenta una revision de las técnicas de distintos modelos teéricos, que se refieren al modo en que una persona experimenta, evaliia y responde a pensamientos intrusivos indeseados. Al recurrir a abordajes metacognitivos, de aceptacién o de conciencia plena entre otros, el terapeuta ad- quiere estrategias utiles para tratar estos obstéculos frecuentes. En el capitulo 8 se repasan ‘numerosas técnicas para encarar las preocupaciones (0 rumiaciones), que le proporcionan al terapeuta la herramienta que necesita para tratar este tipo de vulnerabilidad. Una vez mas, las técnicas pertenecen a modelos cognitivos y de evitacién emocional, tolerancia a la incer- tidumbre, teorfa meta cognitiva, aceptacién y otros enfoques. Segiin mi vasta experiencia en el tratamiento de la preocupacién, es muy util contar con una amplia variedad de técnicas, dado que algunos pacientes pueden sacar provecho de ciertos abordajes, en tanto que otros requieren otra clase de estrategias. El lector debera probarlas y decidir cudl de ellas es apro- piada para un determinado paciente. El capitulo 9 versa sobre un problema frecuente en casos de ansiedad, depresién e ira: cémo poner las dificultades en perspectiva. De hecho, deberiamos siempre recordar que la palabra “racional” deriva de la palabra griega “ratio’, que se refiere, precisamente, a poner las cosas en perspectiva. El capitulo 10 presenta una descripcién de los esquemas, de los problemas a la hora de elicitarlos e identificarlos, de su origen evolutivo, de Jos patrones de evitacién, compensacidn y perpetuaci6n de estos esquemas, y de la reversin de su rigidez y omnipresencia mediante una amplia variedad de técnicas. En el capitulo 11 se hace un paneo sobre la regulacién emocional, utilizando técnicas tomadas de la TCC, de la terapia de esquemas emocionales, de la terapias orientadas a la aceptacién con conciencia plena, as{INICIANDO UNA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL a ae a a abordgjes. En. algunos: casos, la regulacién emocional debe constituir 1a enteae) ratar, en particular si la desregulacién emocional del paciente es tan grave pide la reflexién cognitiva, la activacién conductual y la exposicidn, o si peligraran su seguridad fisica o la de otra persona. En la Parte III sobre aplicaciones especificas, inclui cuatro capitulos. El capitulo 12 ofrece tun listado de técnicas especificas para cada una de las distorsiones cognitivas. Por ejemplo, tneeye de 10 a 15 técnicas, con ejemplos breves para examinar, afrontar y cambiar la lectura pensamiento, la personalizacién, el etiquetado y otras categorias de pensamientos distor- sionados. (Algunos terapeutas pueden objetar el uso del término “distorsionado’, pero yo lo empleo porque creo, firmemente, que la depresién, la ansiedad y la ira pueden ser causadas Por distorsiones del pensamiento. El lector puede reemplazar el calificativo “distorsionados” por “sesgado’, “imitil” o “problemético” si considera que estos términos son menos peyorativos © mis iitiles). Este capitulo puede conformar una guia practica para los terapeutas que buscan la forma de estructurar una sesién, o una serie de sesiones, y para aquellos de desean agregar otras técnicas al listado de estrategias para cada distorsién cognitiva. En el el capitulo 13 se presenta un ejemplo de caso, junto con didlogos, sobre la forma en que se puede modificar la necesidad de aprobacién. Nuevamente, no hay una manera tinica y fija de abordar cada sesion, pero puede darle al lector una idea de cémo planificarla y qué decir. En el capitulo 14 se puede hallar un ejemplo similar sobre cémo modificar el pensamiento autocritico. El lector podrd leer un didlogo y decidir si su propio estilo es o seré diferente. Siempre me ha resultado util observar a otros terapeutas experimentados conduciendo una sesion terapéutica, Pero, ;cémo hacer que la terapia refleje su propio estilo y las técnicas que le son titiles? En el capitulo 15 se presenta la descripcién del tratamiento de un paciente con problemas para manejar su ira, y bajo amenaza de un divorcio inminente. En casos de ira, las motivaciones son diversas—algunos pacientes desean cambiar, en tanto que otros prefieren continuar culpando a los demés y minimizando sus problemas. Los didlogos aqui descriptos ejemplifican la forma de abordar el manejo de la ira en un caso en particular. Las estrategias de intervencién especificas para trastornos tales como panico, fobia social y TOC no han sido tratadas en este libro, no obstante lo cual podran hallarse referencias al respecto en Leahy, Holland y McGinn (2012). Para una descripcién detallada de un caso espectfico, utilizando las diversas técnicas de terapia cognitiva, véase la fantéstica obra de Judith Beck (2011): Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond, Second Edition. Posiblemente, algunos criticos estén ansiosos por afirmar que la terapia cognitiva es muy estructurada y que se centra demasiado en las técnicas, Concuerdo en que puede tornarse me- Anica, invalidante, sin contenido, superficial y francamente aburrida. Precisamente por esta raz6n, escribi un libro sobre la resistencia en terapia cognitiva, haciendo hincapié en cuesti nes tales como validacién, aversion a los riesgos, victimizaci6n, procesamiento esquematico, autolimitacion y auto consistencia (Leahy, 2001b), y explicando las razones por las que escribi acerca de la importancia de las emociones en la TCC y cémo abordarlas (Leahy, Tirch, & Na- politano, 2011; Leahy, 2015). Hay varios excelentes libros que describen la conceptualizacion de casos en TCC (Persons & Tompkins, 1997; Beck, 2005; Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009). La contratransferencia puede conceptualizarse y abordarse dentro del marco de la terapia cog- nitiva, ayudando asi al terapeuta a utilizar su propia respuesta de contratransferencia para com- prender el mundo interpersonal del paciente y sus estrategias interpersonales (Leahy, 2001b; Bennett-Levy, Thwaites, Haarhoff, & Perry, 2015). No obstante, debemos recordar que estas técnicas permiten, esencialmente, elicitar, examinar, probar, afrontar y modificar pensamien- tos y conductas. La terapia cognitiva esta basada en estos enfoques debidamente verificados comprobados. y 10Introduccion Algunos terapeutas prefieren practicar su propio estilo de terapia y sus propios modelos de integracidn. Si bien la independencia y Ia innovacién son loables, deberfan quedar en segundo plano ala hora de trabajar por primera vez con un paciente, ¢ iniciar un tratamiento que cuente con respaldo empirico. Por ejemplo, en casos de depresin y ansiedad, convendria posponer a trabajo con esquemas, ¢ instituir médulos terapéuticos cuya eficacia ya ha sido comprobada. No les debemos acaso a nuestros pacientes la posibilidad de emplear en primer lugar técnicas {ue ya sabemos que funcionan bien (en base a la literatura disponible)?. Recuerdo que una de nuestras practicantes, bastante inteligente, quien solia pensar que podfa llevar a cabo una terapia cognitiva “a su manera’, logré una tasa de alta de pacientes significativamente elevada. Cabe destacar que para ello, modificé su estilo ecléctico (que no incluia tareas para el hogar) y recurrié a un modelo de terapia cognitiva mas basico y estructurado, centrado en técnicas y ta~ reas para el hogar. Asi, mejoraron drésticamente su eficacia y tasa de alta prematura, Por ende, siempre recomiendo utilizar primero técnicas y tratamientos de comprobada eficiencia. Antes de desarrollar un esquema te6rico sobre la forma en que debe modificarse la terapia cognitiva para un paciente en particular, seria mejor emplear intervenciones empiricamente validadas, En general, cuando llevo a cabo una terapia cognitiva, utilizo diversas técnicas en un mismo paciente, atin cuando este haya conseguido, en apariencia, cambiar un pensamiento negativo. Creo en la prictica continua 0 sobreaprendizaje— en especial para modificar habitos de pen- samiento persistentes. Una de las ventajas de emplear diversas técnicas para probar o rebatir tun tnico pensamiento negativo radica en el hecho que el paciente puede contar con técnicas alternativas para usar en un futuro, sino funcionara su estrategia de afrontamiento inicial. Este abordaje me quedé grabado hace aftos, cuando estudiaba terapia cognitiva bajo la supervision de David Burns, el maestro de la técnica. Yo tenia que presentar un problema con un paciente, supongamos, un pensamiento negativo de larga data, y David me dijo: “Digame las 10 técnicas que utilizarfa” En la préctica real, descubri que esta confianza en la multiplicidad de técnicas servfa como método para estructurar sesiones que ejercieran un enorme impacto en los pa- cientes. De este modo, podian idear muchas formas de afrontar sus pensamientos negativos. He descubierto que esto es esencial para lograr un feedback continuo con los pacientes. ‘Ademis, tanto al paciente como al terapeuta les resulta muy itil resumir, de tanto en tanto, las técnicas utilizadas, escribirlas y luego analizar cuales resultaron exitosas y cuales no y por qué. Por ejemplo, siempre conviene examinar la razén por la que no sirve sopesar la evidencia para un pensamiento automético. Quizés, existe una creencia més importante, alguna regla condi- cional o una exigencia de certidumbre que deben ser exploradas. Cuando las técnicas fallan, ello nos permite descubrir algo crucial subyacente, tales como esquemas 0 reglas absolutas. De hecho, un psicoterapeuta ambicioso y curioso deberia buscar que las técnicas fracasen, porque, en terapia, el fracaso (y la resistencia) pueden servir como ventana para visualizar problemas ‘més complejos, lo que a su vez proporciona una excelente oportunidad para desarrollar con- ceptualizaciones del caso y luego recurrir a otras técnicas para examinar las principales creen- cias del paciente. Pienso que las técnicas conductuales son esenciales, y he incluido una lista de las mismas en el Apéndice A del libro Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders (Leahy, Holland, y col., 2012). Los lectores interesados en una revisién completa de la terapia conductual pueden consultar el texto intitulado Contemporary Behavior Therapy, Sixth Edition, editado por Michael D. Spiegler (2016). Como terapeuta cognitivo (0 cognitivo-conductual), considero que las técnicas conductuales sirven para probar los pensamientos negativos. Por ejemplo, la planificacién de actividades, la asignacién de tareas graduadas y adivinar el pla- cer constituyen intervenciones conductuales que le permiten al paciente probar sus creencias negativas, tales como “No disfruto nada” o “Estoy siempre deprimido”. El entrenamiento aser- "1INICIANDO UNA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL sto a nadi tivo se utiliza para comprobar la validez de pensamientos como “No le gu! ara pI Soy timido’ Las técnicas de distraccién o focalizacién atencional se empleay PITY ay sjemplo que “No controlo mis pensamientos” o “Estoy siempre preocupado~ ‘oso y qe exposicién pueden modificar la creencia de que un estimulo especifico €s P' er ‘oes insopot™ lo puede tolerar, La exposicin imaginaria confronta la idea de que pensar e980 ay pen- table, Las técnicas de relajacién pueden lograr diversas metas: (1) probar un determi ts samiento, por ejemplo “Estoy siempre nervioso”; (2) ayudar al paciente ainduar PCT vive] © estados de dnimo mas tranquilos para rebatir pensamientos negativos y (3) ener para total de excitacién, disminuyendo, de paso, la posibilidad de prepararse emocionalme Pensamientos negativos. Por wltimo, la auto recompensa y la auto copringsn os Et técnicas ttiles para modificar creencias negativas sobre competencia. En cada caso, al utilizat OT conductuales, se recomienda que el paciente identifique sus pensamientos negativos Cos y que utilice las pruebas conductuales para cuestionarlos. , 7 Inclui también, para cada técnica, eens de didlogos entre terapeuta y paciente. eas me resulta provechoso observar cémo un terapeuta habla con un paciente—a mi criterios © me proporciona un buen modelo a seguir. Aunque espero que este libro les sea util 0 Bi de reemplazar a la capacitacién y supervision directas. Afortunadamente, existen excelen'es oportunidades de continuar su educaci6n a través de seminarios virtuales, conferencias pare cinadas por la Asociacién de Terapias Conductuales y Cognitivas, la Asociacién Briténica de Psicoterapias Conductuales y Cognitivas, la Asociacién Americana de Ansiedad y Depresion, as{ como también en talleres y conferencias locales y regionales. La Academia de Terapia Cog- nitiva es una organizacién de acreditacién y membresfa, con participacién a nivel mundial, que ofrece la posibilidad sin precedentes de llevar a cabo debates sobre cuestiones terapéuticas. Y, Por supuesto, la mejor fuente de conocimientos esta en nuestros pacientes, se los debe escuchar cuidadosamente, para saber qué funciona y qué no. En cierto modo, si escuchamos y aprende- mos de aquellos a quienes ayudamos, podremos elaborar una terapia més apropiada para otros pacientes. La terapia no es una tarea abstracta y tedrica. Se experimenta en tiempo real, con gente real, que enfrenta dificultades reales. Este es un libro sobre técnicas; sin embargo, la técnica més valiosa y la intervencién mas significativa consiste en todo aquello que Ud. pueda hacer para ayudar a su paciente a sentirse cuidado y escuchado, Recuerdo que cuando cerré mi consultorio en Filadelfia para mudarme a Nueva York, hace ya muchos afios, les pregunté a mis pacientes del tratamiento, Para mi sorpresa, ninguno de ellos manifesté que hubiera sido muy estructu.. rado y racional. Una mujer capt6 el espiritu de la pregunta: “Me di cuenta que Ud. realmente se preocupaba. Me di cuenta que siempre estaria all silo necesitara”Y,; qué no le gusté?. “No me dejé abrazarlo” Altar est libro, por favor recuerde que detrs de cada técnica deberia haber una perso- na auténtica a la que le importe su paciente, que sienta compasién Por quienes estan sufri Quizds, esta tiltima técnica sea la mejor. Podemos denominarla compasién, senda, qué les habia gustado y qué no