SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: RG-SST-03

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E Fecha de aprobación: 02/2022

INCIDENTES
Versión 02 Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES
DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC EN EL CENTRO
departamento, provincia) ECONÓMICA
SOCIAL LABORAL

Av. Ricardo Palma 341 oficina 504. Miraflores - Esparcimiento de las apuestas
INTERPLAY WORD SAC 20602190103 110
Lima deportivas y similares en línea

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCIARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES
DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC EN EL CENTRO
departamento, provincia) ECONÓMICA
SOCIAL LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (Completar solo en caso que el incidente afecte a trabajador(es))
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
ANTIGÜEDAD
PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE EXPERIENCIA Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
AREA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO LABORAL (Antes del accidente)
EMPLEO
DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE (Marcar con (X) si es incidente peligroso o incidente)
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

N° TRABAJADORES
DETALLAR TIPO DE
POTENCIALMENTE AFECTADOS
ATENCIÓN EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE
CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE

FECHA DE INICIO DE
OCURRIÓ EL INCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
LA INVESTIGACIÓN
PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE