CHECK LIST DE ACTOS SUBESTANDAR ( Según Norma ANSI Z16,2-1962(R1969)

Área: Fecha de inspección:

Obs.
No Actos Subestándar Comentarios
Incumplimiento de Procedimientos :
a)Trabajo en altura
b) Espacio Confinado.
1
c) Bloqueo de Equipos
d) Trabajo en Caliente
e) Excavaciones
2 Iniciar trabajos que requieren permisos, sin autorización.
3 Realizar mantenimiento del equipo cuando esta en movimiento
4 Trabajar en circuitos eléctricos energizados
5 No usar bloqueador (Lock Out) o no descargar la corriente eléctrica residual

6 Usar los candados de seguridad con otros fines.

Incumplimiento a normas de manejo de vehículos :
a) Conducir vehículos a v elocidad mayor a lo establecidos (Avenidas: 35
Km/Hr y calles : 25 Km / Hr).
7 b) Conducir Montacarga a velocidad mayor de 10 Km/hr
c) Sin uso de cinturón de seguridad
d) Utilizar los equipos pesados para trabajos de izaje.
8 Trabajar sin cumplir el estándar de uso de EPP.

9 Usar el arnés en forma incorrecta o Trabajar en altura sin uso de arnés de

seguridad/ línea de vida.
10 Operar maquinas, equipo o vehículo sin autorización.
11 No llamar la atención sobre un peligro.
12 Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad.

13 Usar equipo / herramienta defectuosos o en forma incorrecta.

14 Utilizar herramienta no adecuadas para el propósito de la tarea

15 Cargar o ubicar productos / material incorrectamente
16 Realizar levantamiento de carga de forma incorrecta (trabajador).

17 Trabajar cerca de máquinas sin guardas .

18 Adoptar una posición incorrecta cuando realiza una tarea / actividad, etc.
19 Correr en las gradas/escaleras
20 Pararse sobre estructuras no apropiadas para realizar una tarea
21 Posesionarse debajo de cargas suspendidas.
22 Trabajar con escasa o sin iluminación.
Levantar o transportar objetos en forma incorrecta ( referida a maniobras con
23 equipo)
24 Almacenar materiales en forma insegura.
25 Adoptar postura incorrecta durante el trabajo.
26 Ingresar a un área no autorizada.
27 Hacer bromas pesadas o jugar en el trabajo
Ingerir bebidas o drogas en el trabajo y / o Ingresar al trabajo bajo los
28 efectos del alcohol o drogas

FIRMAS:

INSPECTOR / SUPERVISOR INGENIERO DE SEGURIDAD / JEFE DE PLANTA

Nombre : Nombre:

LEYENDA: SI X NO N/A NO APLICABLE

RE-GO-814 Rev. 01 2005/06/13