Coordinación Zonal 2 - Salud

DIRECCION DISTRITAL 17D10 CAYAMBE PEDRO MONCAYO

VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA

DIRECCION DISTRITAL 17D10 CAYAMBE-PEDRO MONCAYO

"CONSENTIMIENTO DE COLOCACION DE VACUNA PFlZER BIOTECHP (ARNm) PARA, INMUNIZACION DE
COVID19"

POBLACION DE 12 A 15 AÑOS

NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA: …………………………………………………………….………………………….

2APELLIDOS Y 2 NOMBRES DEL ESTUDUANTE:…………………………………………….………….…………………………..
NUMERO DE CEDULA DEL ESTUDIANTE:……………………………………………….……………..…………………….……….
GRADO Y/O PARALELO:……………………………FECHA DE NACIMIENTO:……………………………EDAD…………………
Es importante, conocer sobre la vacunació n con la vacuna Pfizer-BioNTech, lo siguientes aspectos:

- Si he tenido una reacció n alérgica grave (anafilaxis) o una reacció n alérgica inmediata, aunque no sea grave, a algunos de los
ingredientes de la vacuna ARNm contra el COVID 19, no debería recibir una vacuna de ARNm contra el COVID-19 ..
- Si he tenido una reacció n alérgica grave (anafilaxis) o una reacció n alérgica inmediata, aunque no sea grave tras recibir la
primera dosis de la vacuna. no debería recibir la segunda dosis de la vacuna de ARNm contra el COVID-19 ...
- Una reacció n alérgica inmediata se manifiesta al cabo de 4 horas después de haberse vacunado, e incluye síntomas como
urticaria, hinchazó n o sibilancia(Dificultad al respirar).
- Esto incluye reacciones alérgicas al polietilenglicol (PEG) y al polisorbato. El polísorbato es un ingrediente que no está
incluido en ninguna de las vacunas ARNm contra el COVI0-19 pero que está estrechamente relacionado con el PEG, que sí está
Incluido en las vacunas Las personas que son alérgicas al PEG o al polisorbato no deberían recibir la vacuna ARNm contra el
COVID-19.
Ademá s, conocido que la vacuna motiva la generació n de defensas o anticuerpos en el ser humano que la recibe, contra el
agente infeccioso que causa la enfermedad.
Como todo medicamento la vacuna contra la COVID-19 puede conllevar efectos indeseables y reacciones adversas
secundarias a la vacuna.
Los efectos secundarios que se han reportado con la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer BioNTech incluyen: dolor en el
lugar de la inyecció n, cansancio, dolor de cabeza, dolor muscular, escalofríos, dolor en las articulaciones, fiebre, hinchazó n del
lugar de la inyecció n, enrojecimiento del lugar de la inyecció n, ná useas, sentirse mal, ganglios linfá ticos inflamados
(linfadenopatía).
Hay una remota posibilidad de que la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer-BioNTech pueda causar una reacció n alérgica
grave. Una reacció n alérgica grave suele ocurrir entre unos minutos y una hora después de recibir una dosis de la vacuna de
Pfizer BioNTech COVID-19. Los signos de una reacció n alérgica grave pueden incluir: dificultad para respirar, hinchazó n de la
cara y la garganta, latido cardíaco rá pido, sarpullido severo en todo el cuerpo, mareos y debilidad. Puede que estos no sean
todos los posibles efectos secundarios de la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer BioNTech. Pueden ocurrir efectos
secundarios serios e inesperados.

Una vez dado lectura:

Yo.(Apellidos y nombres del Representante )………………………………………………………………………………………… con Cedula de
Identidad Nro. …………………………………………………… en calidad de: ( parentesco del estudiante)………………………………..
Acepto y autorizo la aplicació n de la vacuna con el afá n de prevenir el covid-19.

Fecha:……………………………………………….

…………………………………………. ……………………………………
Firma del Estudiante. Firma del Representante
Nombre: ……………………………………….. Nombre: ………………………………………..
C.I……..…………………………………….. C.I………………………………………………………………
Dirección: Av. Cordova Galarza y Quiroga , Cayambe - Ecuador
Teléfonos: 593-2-2185-675 – www.salud.gob.ec
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