AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION DSM-S* Manual de Diagnéstico Diferencial Michael B. First Eman Cc panamericana »)DSM-5 Manual de Diagnostico DiferencialNota: El autor ha trabajado para garantizar que toda la informaciGn de este libro sea exacta en el momento de la publicacién y compatible con los estndares psiquiatricos y médicos generales, y para que la informacién concerniente a dosificacion, esquemas y vias de administracion de farmacos sea estncta en el momento de la publicacion y compatible con los patrones establecidos por la ULS. Food and Drug Administration (Administra ion de Alimentos y Farmacos de los Estados Unidos) y la comunidad médica general. Sin embargo, como la investigacion y la practica médicas siguen avanzando, los estindares terapéuticos pueden cambiar. Ademés, determinadas situaciones pueden requerir una respuesta terapéutica especifica no incluida en este libro. Por estas razones, y porque a veces se producen errores humanos y mecénicos, sugerimos que los lectores sigan las recomendaciones de los médicos que intervienen directamente en su atencién o en la atencién de un miembro desu familia. Los libros publicados por American Psychiatric Publishing (APP) representan los hallazgos, conclusiones y con- ceptos de cada autor y no necesariamente las politicas y opiniones de APP ni de la American Psychiatric Asso- ciation (Asociacion Americana de Psiquiatria). La American Psychiatric Association no ha participado en la tradiuccién del inglés al espafiol de esta obra y no es responsable de los posibles errores, omisiones 0 fallos que puedan encontrarse en la misma. The American Psychiatric Association played no role in the translation of this publication from English to the Spanish Tanguage and is not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the translation ofthe publication. El autor, Dr. Michael B. First, no tiene ningtin conflicto de intereses que declarar.DSM-5 Manual de Diagnostico Diferencial Michael B. First Profesor de Psiquiatria Clinica, Universidad de Columbia Psiquiatra investigador, Division de Fenomenologia Clinica, New York State Psychiatric Institute, Nueva York, EE.UU. EDITORIAL MEDICA Cc panamericana ) BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE \www.mediea panamericena comCopyright © 2015 Asociacién Americana de Psiquiatrfa (APA). American Psychiatric Association; 1000 Wilson Bou- levard; Arlington, VA 222093901; www:psych.org. DSM y DSM-5 son marcas registradas de la APA. Se prohibe usar estos términos sin la autorizacion de la Asociacion Americana de Psiquiateia Publicado originalmente en Estados Unidos de América por la American Psychiatric Publishing, una division de la American Psychiatric Association, Arlington, VA. © 2014. Todos los derechos reservados. First Published in the United States by American Psychiatric Publishing, a Division of Americ Psychiatric Association, Arlingion, VA. Copyright © 2014. All rights reseroed. Publicado originalmente en espafol, en Espafia y Latinoamérica, por Editorial Médica Panamericana. Editorial M&- dica Panamericana es el editor en exclusiva de la versiGn en espatiol del DSM-5° Manual de diagndstico diferencial, I edicion. © 2014 de Michael B. First, para su distribucion mundial. First published in Spain and Latin America by Editorial Médica Panamericana in Spanish. Editorial Médica Panamericana is the exclusice publisher of DSM-5° Handbook of Differential Diagnosis, first edition, © 2014 by Michael B. First, M.D. in Spanish for distribution Worldwide ‘Traduccion de Editorial Medica Panamericana, efectuada por Gabriela Lopez y Adriana Morando. Para poder reproducir cualquier material contenido en esta obra debera disponer del correspondiente permiso por ttle ernitido por Editorial Medica Panamericana. Permissions for use ofany material inthe translated work must be authorized in writing by Editorial Médica Panamericana ESPANA, EDITORIAL MEDICA, . Quintanapalla, 8, 4° planta - 25050 Madrid, Espaiia Cpanamericana > “Tel: (9491) 131-78.00 / Fax: 34-91) 457-09-19 mail: info@medica spanamericana.es MEXICO Visite nuestra pagina web: Hegel 141, 2." piso. 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Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, 0 de sus profe- sores, si usted es estudiante, Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respecto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias de la salud estan en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia inca amplian nuestro conocimiento, se Tequieren modifi caciones en las modalidades terapéuticas yen los tratamiontos farmacolégicos. Los autores de esta obra han verifi cado toda la informacién con fuentes confi ables para asegurarse de que éa Sea completa y acorce con los estandares aceptados en el momento de la publicacion. Sin £0, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial 0 cualquier otra persona implicada en la preparacién de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacién aqui contenida sca exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones 0 por los resultados obtenidos del uso de esta informacicn. Se aconseja a los lectores confi rmarla con otras fuentes. For ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada férmaco que planean administrar tara cerciorarse de que la informacion contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en EES dosis sugeridas on las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacion cobra especial importancia con relacion a farmacos nuevos o de uso infrecuente. TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS. 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La versién electronica de esta edicién se publicé en abril de 2015ALeslee, mi alma gemela, por el amor el apoyo que hicieron posible este libro.indice Prefacio . = 2 xiii Diagnéstico diferencial paso a paso . 1 Diagnéstico diferencial mediante Arboles de decisi 7 2.1 Arbol de decisién para el bajo rendimiento escolar ..... 2.2 Arbol de decisién para los problemas conductuales en un nifio oun adolescente 2.3 Arbol de decision para las alteraciones del habla . . . 30 2.4 Arbol de decision para la propensién a la distraccion - 35 2.5 Arbol de decision para las ideas delirantes ..........000........ 38 2.6 Arbol de decisién para las alucinaciones ................-. 44 2.7 Arbol de decision para los sintomas cataténicos ...............- 49 2.8 Arbol de decision para el estado de dnimo elevado 0 expansivo.... 52 2.9 Arbol de decisién para el estado de dnimo irritable . . 56 2.10 Arbol de decision para el estado de dnimo deprimido . . 61 2.11 Arbol de decisién para la ideacién o el comportamiento suicida .... 67 2.12 Arbol de decision para el retraso psicomotor ..............2...- 72 2.13 Arbol de decisién para la ansiedad ceeceeceeceeeeeseeeees 75 2.14 Arbol de decision para los ataques de panico . . 2.15 Arbol de decisién para el comportamiento evitativo .........2.... 83 2.16 Arbol de decisién para el trauma o los factores de estrés psicosocial involucrados en la etiologia .... 22.2.0. cee ce eee eeee eee ees 872.17 Arbol de decision para los sintomas somaticos o la ansiedad por enfermedad/apariencia ...............00.0- voce cence 91 2.18 Arbol de decision para los cambios del apetito o la conducta alimentaria inusual =e cee 94 2.19 Arbol de decisién para el insomnio sek 99 2.20 Arbol de decisién para la hipersomnia % sy 104 2.21 Arbol de decisién para la disfuncién sexual en la mujer . 109 2.22. Arbol de decision para la disfuncién sexual en el varén - 113 2.23 Arbol de decision para el comportamiento agresivo .............. 116 2.24 Arbol de decision para la impulsividad o los problemas del control de los impulsos ..... tts etmeewoesd TOD: 2.25 Arbol de decision para la autolesi6n o la automutilacién 126 2.26 Arbol de decisién para el uso excesivo de sustancias ......... +128 2.27 Arbol de decision para la pérdida de memoria ........... case Lie 2.28 Arbol de decisién para el deterioro cognitivo a 139 2.29 Arbol de decisién para las afecciones médicas etiolégicas 149 Diagnéstico diferencial mediante tablas ..............--...+--+ Trastornos del neurodesarrollo 3.1.1 Diagnéstico diferencial de la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) ... .. Vere eRRE TE NER 162 3.1.2 Diagndstico diferencial de los trastornos de la comunicacidn .. .. . 164 3.1.3 Diagnéstico diferencial del trastorno del espectro autista 166 3.1.4. Diagnéstico diferencial del trastorno por déficit de atencién/ hiperactividad . 168 3.1.5 Diagnéstico diferencial del trastorno especie del aprendizaje ... 172 3.1.6 Diagnostico diferencial de los trastornos de tics . 174 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicoticos 3.2.1. Diagnéstico diferencial de la esquizofrenia o el trastorno esquizofreniforme ... 0.2... cece eeeee eee eeee eeameineisnns 175 3.2.2 Diagnéstico diferencial del trastorno esquizoafectivo ........... 177 3.2.3 Diagnéstico diferencial del trastorno delirante ...... 0.22.62. ee: 178 3.2.4 Diagndstico diferencial del trastorno psicético breve - 180 3.2.5 Diagnéstico diferencial de la catatonia no especificada . . 184 Trastorno bipolar y trastornos relacionados 3.3.1 Diagndstico diferencial del trastorno bipolar | . - 182 - 185 - 188 3.3.2 Diagndstico diferencial del trastorno bipolar II . 3.3.3 Diagndstico diferencial del trastorno ciclotimico .. . 157Trastornos depresivos 3.4.1 Diagnéstico diferencial del trastorno depresivo mayor .......... 189 3.4.2 Diagnéstico diferencial del trastorno depresivo persistente (distimia) 3.4.3 Diagndstico diferencial del trastorno disférico premenstrual .. . . . . 194 3.4.4 Diagnéstico diferencial del trastorno de desregulacion disruptiva del estado de AniM0 ... 0... eee e eee ee eee eee eee eee es 196 Trastornos de ansiedad 3.5.1 Diagnostico diferencial del trastorno de ansiedad por separacion . 198 3.5.2 Diagndstico diferencial del mutismo selectivo 3.5.3 Diagndstico diferencial de la fobia especifica 3.5.4 Diagnéstico diferencial del trastorno de ansiedad social (fobia social) . 3.5.5 Diagnéstico diferencial del trastorno de panico . 3.5.6 Diagnéstico diferencial de la agorafobia ....... 00.2. cence 210 3.5.7 Diagnéstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada . «212 Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 3.6.1. Diagnéstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo ...... 215 3.6.2 Diagnéstico diferencial del trastorno dismérfico corporal ........ 218 3.6.3 Diagnéstico diferencial del trastorno de acumulacién ........... 220 3.6.4 Diagnéstico diferencial de la tricotilomania (trastorno GO SANGALO PAO) sicsconaica naa unvevs cise vusarcwreans 222 3.6.5 Diagnéstico diferencial del trastorno de excoriacién (rascarse 1d D0) scscncranerseiain memaiamerateremnacnamstnanemae 2 224 Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 3.7.1. Diagnéstico diferencial del trastorno de estrés postraumatico o trastorno de estrés agudo . 22.0.2... eevee ence eee es 225 3.7.2 Diagnéstico diferencial del trastorno de adaptacion ............ 227 Trastornos disociativos 3.8.1 Diagndstico diferencial de la amnesia disociativa .... 3.8.2 Diagndstico diferencial del trastorno de despersonalizaci6n/ BIBEIERCIOE es secrccncne exon cROn UE ES ERA TEREMIATE AEN 231 Trastorno de sintomas somaticos y trastornos relacionados 3.9.1 Diagndstico diferencial del trastorno de sintomas somaticos ..... 234 3.9.2. Diagnéstico diferencial del trastorno de ansiedad por enfermedad .... 2.2.02 sce eeeeeeeeeeeeseneaee eens 2363.9.3 Diagndstico diferencial del trastorno de conversion (rasterna de sintomas neuroldgicos funcionales) . ». 239 3.9.4 Diagndstico diferencial de los factores psicolégioos que influyen en otras afecciones médicas ..... 00.06. eee cee eeeee eee ees 244 3.9.5 Diagnéstico diferencial del trastorno facticio 243 Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos 8.10.1 Diagnéstico diferencial del trastorno de evitacién/restriccién de la ingesta de alimentos ....... beveseees 3.10.2. Diagnéstico diferencial de la anorexia nerviosa . 3.10.3 Diagnostico diferencial de la bulimia nerviosa 3.10.4 Diagndstico diferencial del trastorno de atracones . Trastornos del suefio-vi 3.11.1 Diagnéstico diferencial del trastorno de insomnio .. . . 3.11.2 Diagndstico diferencial del trastorno de hipersomnia . Disfunciones sexuales 3.12.1. Diagnéstico diferencial de las disfunciones sexuales ........... 258 Disforia de género 3.13.1 Diagnéstico diferencial de la disforia de género .............45 260 Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta 8.14.1. Diagnéstico diferencial del trastorno negativista desafiante . 3.14.2. Diagnéstico diferencial del trastorno explosivo intermitente . . 3.14.3 Diagnéstico diferencial del trastorno de la conducta ......... Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos 3.15.1 Diagnéstico diferencial de los trastornos por uso de sustancias . . . 268 3.15.2. Diagnéstico diferencial del trastorno por juego ................270 Trastornos neurocognitivos 3.16.1 Diagnéstico diferencial del delirium . . sen wacewerscen oTA 3.16.2 Diagnéstico diferencial del trastorno neurocognitive mayor oleve . . 273 Trastornos de la personalidad 3.17.1 Diagnéstico diferencial del trastorno de la personalidad PARANOID sia saccweameekiaes onvemavad saveeEEes 276 3.17.2. Diagnéstico diferencial del trastorno de la personalidad esquizoide .. : 27 3.17.3 Diagnéstico diferencial de trastorno de la personalidad esquizotipica . . 278 3.17.4 Diagndstico diferencial del trastorno dela personalidad antisocial 2793.17.5 Diagndstico diferencial del trastorno de la personalidad limite ... . 281 3.17.6 Diagndstico diferencial del trastorno de la personalidad ee ee ean ee 282 3.17.7 Diagndstico diferencial del trastorno de la personalidad WIE sc cia ciccnsnis eK Ts axes Tee TERRT ER ORES . 283 3.17.8 Diagnéstico « diferencial del trastorno de la personalidad evitativa . . 284 3.17.9 Diagndstico diferencial del trastorno de la personalidad Gopondiento: 5. cesissise,suig ceietaeie samavinnsese ce wees 285 3.17.10 Diagnéstico diferencial del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva .......22002:0eceeeee eee eee 2. 286 3.17.11 Diagnéstico diferencial del cambio de personalidad debido aotra afeccion médica Trastornos parafilicos 3.18.1. Diagnéstico diferencial de los trastornos parafilicos ............ 288 Apéndice: Clasificaci6n del DSM-5 .......00csceee seen eneee 291 indice alfabético de arboles de decisién . indice alfabético de tablas de diagnéstico diferencial.......... 321Prefacio El diagnéstico diferencial es el pan de cada dia de nuestra tarea como médicos. La mayoria de los pacientes no Llegan al consultorio y dicen: «Tengo un trastorno depresivo mayor... deme un antidepresivo» (jaunque algunos lo hacen!). Con mas frecuencia, el paciente nos consulta buscando cierto alivio para sintomas particulares, como un estado de animo deprimido y cansancio (los «motivos de consulta principales» en el lenguaje de la medicina), que son fuen- tes de angustia o deterioro clinicamente significativos. Cuando nos enfrentamos con estos sintomas de presentacién, nuestro trabajo consiste en seleccionar de los numerosos cuadros incluidos en el DSM-5 aquellos que, posiblemente, podrian explicarlos (p. ¢)., para estado de animo deprimido y cansancio, las posibilidades son trastorno depresive mayor, trastorno depresivo persistente [distimia], trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno esquizo- afectivo, trastorno depresivo debido a otra afeccién médica, trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos, trastorno de adaptacién, etc.). Una vez que hemos determinado una lista de candidatos, nuestro siguiente trabajo es reunir informacion adicional (a partir de antecedentes personales, otros informantes, registros de tratamiento, examen del estado mental y estudios de laboratorio) que permitira reducir esta lista de diagnéstico diferencial a un tinico aspirante mas probable, que se convierte en el diagnéstico inicial que conduce al primer plan de tratamiento. Sin embargo, debemos mantener, aun asi, una amplitud de crite- rio sobre la posibilidad de que la informacién adicional que aparezca después de finalizada la evaluacién inicial pueda justificar un cambio del diagnostico y, quiza, del plan de tratamiento. Por ejemplo, un diagnéstico inicial de trastorno depresivo mayor recurrente podria cambiar a trastorno bipolar I si una copia solicitada de la historia clinica de una hospitalizaci6n previa revela que lo comunicado por el paciente como un episodio depresive mayor previo consisti6, de hecho, en un episodio maniaco con caracteristicas mixtas. Este manual mejorar su habilidad para formular un diagnéstico diferencial completo al presentar el problema desde una serie de perspectivas diferentes. El capitulo 1, «Diagnéstico diferencial paso a paso», explora los problemas de diagnéstico diferencial que deben con- siderarse en todos y cada uno de los pacientes evaluados a través de un marco de trabajo diagnéstico de seis pasos. En el capitulo 2, «Diagnéstico diferencial mediante arboles de decisién», se aborda el diagnéstico diferencial desde abajo hacia arriba: es decir, desde un punto de origen que comienza con elo los sintomas de presentacién del paciente, como esta- do de énimo deprimido, ideas delirantes e insomnio. Cada uno de los 29 arboles de decisionxiv DSM-5. Manual de Diagndstico Diferencial indica qué diagndsticos del DSM-5 deben considerarse en el diagndstico diferencial de ese sintoma particular, y ofrece puntos de decision que reflejan el proceso de pensamiento invo- lucrado en la eleccién entre los posibles aspirantes. En el capitulo 3, «Diagnéstico diferencial mediante tablas», cada uno de los trastornos inchuidos en las ramas terminales de los arboles de decision indica la tabla de diagnostico diferencial correspondiente, Ademas, los apéndices de este manual incluyen la clasificacion del DSM-5, que se ha incluido para facilitar la codi- ficaci6n y para presentar una resefia de todos los diagnésticos del DSM-5 que deben tenerse en cuenta al formular un diagnéstico diferencial, asi como indices alfabéticos de los arboles de decision y de las tablas de diagndstico diferencial, que proporcionan una via alternativa para localizar un determinado drbol de decisién o una tabla de diagnéstico diferencial que puedan ser de interés. La informacién provista en los Arboles de decision y las tablas de diagnéstico diferencial se superpone de alguna manera, pero cada formato tiene sus propios puntos fuertes y puede ser de mayor o menor utilidad, segtin la situacién. Los Arboles de decisién destacan las reglas algoritmicas generales que rigen la clasificacién de un determinado sintoma. Se presentan tablas de diagnéstico diferencial para la mayoria de los diagndsticos del DSM-5, que indican los trastornos que comparten caracteristicas importantes y que, por consiguiente, deben ser considerados y descartados. Estas tablas tienen la ventaja de mostrar una comparacion directa de cada trastorno, lo que pone de relieve tanto los puntos de similitud como los de diferen- ciaci6n. Distintos lectores tendrn diversos objetivos y diferentes métodos para utilizar este manual, Algunos estaran interesados en una resefia completa del proceso para realizar diag- nésticos del DSM-S y hallaran gratificante revisar el manual en su totalidad. Otros emplearin el manual mas como una guia de referencia para ayudar al diagnéstico diferencial de un paciente en particular El arte y la ciencia del diagnéstico psiquiatrico estan maldecidos y bendecidos por el hecho de que los individuos son mucho mas complejos que las reglas establecidas en cualquier conjunto de Arboles de decision o de tablas. Los médicos siempre deben resis- tir la tentacién de aplicar de memoria los criterios del DSM-5 o los arboles de decision y las tablas de diagndstico diferencial de este manual como si fueran un libro de cocina. Los enfoques aqui resumidos tienen el propésito de potenciar, y no de reemplazar, el papel central del juicio clinico y la sabiduria de la experiencia acumulada. Por otra parte, los médicos que no conocen las pautas de diagnostico diferencial incluidas en el DSM-5 pueden tornarse idiosincrasicos en sus habitos de diagndstico, lo que socava una de las principales funciones del DSM-5, que es fai n diag néstica entre los médicos, y entre ellos y sus pacientes y familiares. Es util conocer y aprovechar la precisin ofrecida por las siguientes reglas del DSM-5, pero no dejar que éstas nos esclavicen. ilitar la comunicacién de la informaci Reconocimientos Me gustaria dar las gracias a los Dres. Allen Frances y Harold Alan Pincus, mis coautores en las ediciones del DSM-IV y el DSM-IV-TR del Handbook of Differential Diagnosis, por ayudarme a presentar una base s6lida para este libro, Asimismo, deseo dar las gracias a mi esposa, Leslee Snyder, por su cuidadosa correccién de pruebas del manuscrito, Por ultimo, quisiera también dar las gracias a aquellas personas de la American Psychiatrie Publishing que colaboraron en laPrefacio produccién del libro: Rick Prather, Production Manager, responsable de volver a dibujar los ar- boles de decisién; Debra J. Berman, que realiz6 la edicién inicial; y en especial, a Ann M. Eng, Senior Developmental Editor, caya meticulosa edicion de los arboles de decisi6n y las tablas de diagnéstico diferencial ha ayudado a garantizar que todos los detalles fueran correctos.Diagnostico diferencial paso a paso E iproceso det diagndstico diferencial del DSM-5 puede descomponerse en seis pasos bsicos 1) descartar la simulacion y el trastorno facticio, 2) descartar una etiologia relacionada con sustancias, 3) descartar una afeccién médica etiol6gica, 4) determinar el o los trastornos pri- marios especificos, 5) diferenciar el trastorno de adaptacion de los cuadros no especificadas y otros cuadros especificados y 6) establecer el limite con la ausencia de trastorno mental. Una revision exhaustiva de este capitulo proporciona un marco de trabajo util para conocer y apli- car los drboles de decision presentados en el siguiente capitulo. Paso 1: Descartar la simulaci6n y el trastorno facticio El primer paso consiste en descartar la simulacién y el trastorno facticio, porque si el paciente no es sincero respecto del carécter o la gravedad de sus sintomas, todo esta perdido en cuanto a la posibilidad de que el médico llegue a un diagnéstico psiquidtrico preciso. La mayor parte del trabajo psiquidtrico depende de un esfuerzo de colaboracién de buena fe entre el médico y el paciente para revelar el cardcter y la causa de los sintomas de presenta~ cidn, Sin embargo, a veces, no todo es lo que parece. Algunos pacientes pueden optar por engafar al médico provocando o fingiendo los sintomas de presentacién. Dos cuadros del DSM-5 se caracterizan por fingimiento: simulaci6n y trastorno facticio. Estos dos cuadros se diferencian sobre la base de la motivaci6n para el engano. Cuando la motivacion es lograr un objetivo reconocible con claridad (p. ¢j., compensacién del seguro, evitar responsabilida- des legales o militares, obtener farmacos), se considera que el paciente esta simulando. 12 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial Cuando el comportamiento engaiioso esta presente aun en ausencia de recompensas exter- nas evidentes, el diagnéstico es trastorno facticio, Aunque la motivacién de muchos indivi- duos con trastorno facticio es asumir el rol de enfermo, este criterio fue eliminado del DSM-5 debido a la dificultad inherente de determinar la motivacién subyacente de un sujeto para cl comportamiento observado. Sin duda, la intencién no es recomendar que todo paciente sea tratado como un testigo hostil ni que todo médico se convierta en un fiscal de distrito cinico. Sin embargo, el médico debe sospechar: 1) cuando hay claros incentivos externos para el paciente a quien se diagnos- tica un cuadro psiquiatrico (p. ¢j., determinaciones de discapacidad, evaluaciones forenses en casos penales 0 civiles, contextos carcelarios); 2) cuando el paciente presenta un conjunto de sintomas psiquidtricos que se adapta més a la percepcién de un lego sobre enfermedad mental que a una entidad clinica reconocida; 3) cuando el cardeter de los sintomas cambia de forma radical entre una visita y otra; 4) cuando el paciente tiene una presentacién que simula la de un modelo de conducta (p. ¢., otro paciente de la unidad, un familiar cereano con enfermedad mental), y 5) cuando el paciente es caracteristicamente manipulador o sugestionable. Por Ultimo, es titil que los médicos reconozcan las tendencias que pueden tener a ser excesiva- mente escepticos 0 excesivamente crédulos, Paso 2: Descartar una etiologia relacionada con sustancias (como drogas de abuso, medicamentos) La primera pregunta que siempre debe considerarse en el diagnostico diferencial es si los sin- tomas de presentacién se deben a una sustancia que esta ejerciendo un efecto directo sobre el sistema nervioso central (SNC). Casi cualquier presentacién hallada en un contexto de salud. mental puede ser causada por el uso de sustancias. Es probable que pasar por alto una etiolo- gia relacionada con sustancias sea el error diagnéstico aislado mas frecuente en la practica clinica. Este error es particularmente lamentable, porque llegar a un diagndstico correcto tiene implicaciones terapéuticas inmediatas, Por ejemplo, si el médico determina que los sintomas psicéticos se deben a una intoxicacién por cocaina, en general no tiene sentido que el paciente comience a tomar de inmediato medicacién antipsicética, a menos que los sintomas psicsticos Jo expongan a él (0 a otros) a un peligro inmediato. A menudo, puede ser dificil determinar si Ia psicopatologia se debe al uso de sustancias, porque si bien el uso de sustancias es bastante ubicuo y éstas pueden causar una amplia variedad de sintomas diferentes, el hecho de que coexista el uso de sustancias y la psicopatologia no implica necesariamente una relacién cau- sa-efecto entre éstos. Es obvio que la primera tarea es determinar si la persona ha estado consumiendo una sustancia. Esto implica una anamnesis y un examen fisico cuidadosos para detectar signos de intoxicacién por sustancias o de abstinencia de éstas. Como se sabe que los individuos que abusan de sustancias subestiman su consumo, suele ser conveniente consultar con los familia- res y practicar andlisis de laboratorio de liquidos orgénicos para corroborar el uso reciente de sustancias particulares. Conviene recordar que los pacientes que consumen alguna variedad de sustancias o estan expuestos a ésta (no sélo drogas de abuso) pueden presentar, ya menudo Jo hacen, sintomas psiquidtricos. La psicopatologia inducida por medicamentos es cada vez més frecuente, y muy a menudo pasa inadvertida, en especial a medida que la poblaci enve-Paso 2: Descartar una etiologia relacionada con sustancias (como drogas. 3 jece y muchos individuos toman numerosos farmacos. Si bien es menos comtin, debe conside- rarse también la exposi i6n a téxicos, sobre todo en personas cuyas ocupaciones les ponen en contacto con toxicos potenciales. Una vez establecido el uso de sustancias, la siguiente tarea es determinar si hay una rela- cidn etioldgica entre éste y la sintomatologia psiquiatrica. Esto exige distinguir tres posibles relaciones entre el uso de sustancias y la psicopatologia: 1) los sintomas psiquidtricos se deben a los efectos directos de la sustancia sobre el SNC (que conduce al diagnéstico de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-5; p. ¢., trastorno psicético inducido por cocaina, tras- toro depresi vo inducido por reserpina); 2) el uso de sustancias es una consecuencia (0 carac teristica asociada) de la presencia de un trastorno psiquiatrico (p. ¢j,, automedicacisn), y 3) los sintomas psiquiatricos y el uso de sustancias son independientes. A continuacién se analiza cada una de estas relaciones 1. Al diagnosticar un trastorno inducido por sustancias, hay tres consideraciones para determinar si existe una relacién causal entre el uso de sustancias y la sintomatologia psiquidtrica. Primero, se debe especificar si existe una relacién temporal estrecha entre el uso de la sustancia o el medicamento y los sintomas psiquidtricos. Después, se debe tener en cuenta la probabilidad de que el patron particular del uso de sustancias/medicamentos pueda provocar los sintomas psiquidtricos observados. Por tiltimo, se debe considerar si hay mejores explicaciones alternativas (es decir, una causa no inducida por sustancias/ medicamentos) para el cuadro clinico. + Considerar si existe una relacién temporal entre el uso de sustancias/medicamentos y el comienz 0 el mantenintiento de la psicopatologia. Es probable que determinar si hubo un periodo en el que estuvieron presentes los sintomas psiquidtricos fuera del contexto de uso de sus- tancias /medicamentos sea el mejor método (aunque, de todos modos, falible) para eva- luar la relacién etiolégica entre el uso de sustancias /medicamentos y los sintomas psiquid- tricos. En los extremos, esto es relativamente facil. Si la aparici6n de la psicopatologia es claramente anterior al comienzo del uso de sustancias/medicamentos, es probable que el cuadro psiquidtrico no inducido por sustancias/medicamentos sea primario y el uso de sustancias /medicamentos sea secundario (p. ¢j., como una forma de automedicacién) © que no este relacionado. Por el contrario, si el comienzo del uso de sustancias/medi camentos precede con claridad y de cerca a la psicopatologia, es probable la existencia de un trastorno inducido por sustancias. Lamentablemente, en la practica, esta determi- naci6n (en apariencia, simple) puede ser bastante dificil, ya que el comienzo del uso de sustancias/medicamentos y de la psicopatologia puede ser mas 0 menos simultaneo o imposible de reconstruir en forma retrospectiva. En estas situaciones, tendra que fiarse mas de lo que sucede con los sintomas psiquidtricos cuando la persona ya no consume la sustancia o el medicamento. Los sintomas psiquiatricos que se producen en el con- texto de intoxicacin por sustancias, abstinencia de éstas y uso de medicamentos se deben a los efectos de la sustar sores. Una vez que estos efectos han sido eliminados (tras un periodo de abstinencia después de la fase de retirada), los sintomas se resolveran de manera espontanea. La persistencia de sintomatologia psiquiatrica durante un tiempo significative después de los periodos de intoxicacin 0 abstinencia 0 el uso de medicamentos sugiere que la psi- copatologia es primaria y que no se debe al consumo de sustancias/medicamentos. El ia o del medicamento sobre los sistemas neurotransmi-DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial trastorno neurocognitive mayor y el leve inducidos por sustancias/med: tituyen una excepcién, pues en ellos, por definicién, los sintomas cognitivos deben per- sistir tras el final de la intoxicacién aguda o la abstinencia o el uso de medicamentos, como ocurre en el trastorno de percepeién persistente por alucindgenos, en el que tras la interrupcion del uso de un alucinégeno, vuelven a experimentarse uno 0 mas de los sintomas perceptivos que el individuo presenté mientras estaba intoxicado por el aluci- négeno (p. ej., alucinaciones geométricas, destellos de color, sucesiones de imagenes de objetos en movimiento, halos alrededor de los objetos). Los criterios del DSM-5 para pre- sentaciones inducidas por sustancias/medicamentos sugieren que los sintomas psiquti tricos pueden atribuirse al uso de sustancias si remiten dentro de 1 mes de finalizada la intoxicacién aguda, la abstinencia o el consumo de medicamentos. Sin embargo, hay que destacar que la necesidad de esperar 1 mes antes de realizar un diagnéstico de un tras- torno psiquiatrico primario es s6lo una pauta que debe aplicarse con juicio clinico; segin el contexto, podria tener sentido estipular una duracién mas prolongada o una mas corta, lo que dependeria de su preocupacion por evitar falsos positivos o falsos negativos con respecto a la deteccion de una presentacién inducida por sustancias /medicamentos, Algunos médicos, en particular los que trabajan en contextos de tratamiento del uso de sustancias, pueden preocuparse por la posibilidad de diagnosticar de forma errénea un caso inducido por sustancias/medicamentos como un trastorno mental primario no cau- sado por consumo de sustancias, prefieran esperar 6-8 semanas de abstinencia antes de establecer el diagnéstico de un trastorno mental primario. Por otra parte, los médicos que trabajan fundamentalmente en contextos psiquidtricos quiza consideren que, dado el abundante consumo de sustancias de los pacientes asistidos en ambitos clinicos, un periodo de espera tan prolongado no resulte practico y pueda derivar en un sobrediag- néstico de trastornos inducidos por sustancias y un subdiagnéstico de trastornos menta- les primarios. Ademas, se debe reconocer que el marco temporal tinico de 1 mes es apli- cable a una gran variedad de sustancias y medicamentos que poseen propiedades farmacocinéticas muy diferentes y a una amplia gama de posibles psicopatologfas consi- guientes. Por lo tanto, el marco temporal debe aplicarse de manera flexible co! el grado, la duracién y el caracter del uso de sustancias/medicamentos. En ciertas ocasiones, simplemente no es posible determinar si hubo un lapso en el que se presentaron sintomas psiquiatricos fuera de periodos de consumo de sustancias /medi- camentos. Esto puede observarse en la situacion (frecuente) en la que el relato del paciente para referir su historia personal es tan insuficiente que no permite una determinacin cuidadosa de relaciones temporales pasadas. Ademés, el consumo de sustancias y los sintomas psiquidtricos pueden haberse producido aproximadamente en la misma época (amenudo, en la adolescencia), y ambos pueden ser mds o menos crénicos y continuos. En estas circunstancias, puede ser necesario evaluar al paciente durante un perfodo actual de amentos cons- iderando abstinencia del consumo de sustancias o interrumpir la medicacion sospechosa de causar os sintomas psiquiatricos. Si se produce la remision de estos sintomas durante los perio- dos de abstinencia, es probable que el uso de sustancias sea primario. Es importante adver- tir que este juicio s6lo puede realizarse después de esperar un lapso suficiente, de manera que se corrobore que los sintomas psiquidtricos no sean una consecuencia de la abstinen- cia. En condiciones ideales, el mejor contexto para efectuar esta determinacién es una institucién donde se pueda controlar el acceso del paciente a las sustancias y permita una evaluacién seriada de su sintomatologia psiquiatrica, Por supuesto, a menudo es imposi-Paso 2: Descartar una etiologia relacionada con sustancias (como drogas. ble observar al paciente durante 4 semanas en un contexto estrictamente controlado. En consecuencia, estos juicios deben basarse en la observaciGn bajo un control menos rigu- roso, y el mécico debe ser mas cauto a la hora de confiar en la exactitud del diagnéstico. + Aldeterminar Ia probabilidad de que el patrén de uso de sustancias/medicamentos pueda explicar los sintomas, también se debe considerar si el caricter, la cautidad y Ia duracién del consumo de sustanicias/medicamentos son compatibles con la aparicién de los sfatomas psiquidtricos observa- dos, Se sabe que sélo ciertas sustancias y medicamentos tienen una relacién causal con sintomas psiquidtricos particulares. Ademés, la cantidad de una sustancia o de un medi- camento tomado y la duracién de su consumo deben superar cierto umbral para que sea razonable considerar que constituyen la causa de la sintomatologia psiquidtrica. Por ejemplo, es probable que no se deba atribuir un estado de dnimo deprimido intenso y persistente después del uso aislado de una pequefia cantidad de cocaina al consumo de esta droga, aunque el estado de Animo deprimido a veces se asocia con la abstinencia de cocaina. De modo similar, el cannabis fumado en la dosis moderada habitual rara vez provoca sintomas psicéticos prominentes. En individuos que consumen sustancias con frecuencia, un cambio significativo de la cantidad utilizada (ya sea un gran aumento 0 una disminucién de la cantidad suficientes para desencadenar sintomas de abstinencia) puede, en algunos casos, ocasionar la apa + Asimismo, se deben considerar siempre otros factores de la presentacion que sugieran que ésta no es catisada por una sustancia o un medicamento. Estos incluyen antecedentes de muchos episodios similares no relacionados con el uso de sustancias/medicamentos, anteceden- tes familiares importantes de un trastorno primario particular o la presencia de hallaz- gos en el examen fisico 0 en Los resultados de laboratorio que sugieran que podria estar involucrada una afeccién médica. Considerar factores distintos del uso de sustancias / medicamentos como causa de la presentacidn de sintomas psiquidtricos requiere buen juicio clinico (y, a menudo, conducta expectante) para valorar las probabilidades relati- yas a estas situaciones. Por ejemplo, un individuo puede tener una pesada carga familiar de trastornos de ansiedad y, aun asf, presentar un ataque de pénico inducido por cocaina que no presagia necesariamente la aparicién de trastorno de panico primario. 2. En algunos casos, el uso de sustancias puede ser una consecuencia o una caracteristica asociada (més que la causa) de la sintomatologia psiquiitrica. No es infrecuente que el comportamiento de consumir sustancias se considere una forma de automedicacién para el cuadro psiquiatrico. Por ejemplo, un individuo que padece un trastorno de ansiedad primario podria consumir alcohol de forma excesiva por sus efectos sedantes y ansioliticos ‘Una implicacién interesante respecto del consumo de una sustancia para automedicarse consiste en que quienes presentan trastornos psiquidtricos particulares a menudo eligen, preferentemente, ciertas clases de sustancias. Por ejemplo, los pacientes con sintomas nega- tivos de esquizofrenia suelen preferir estimulantes, mientras que aquellos que padecen trastorno de ansiedad suelen preferir depresores del SNC. El signo distintivo de un tras- torno psiquidtrico primario con uso de sustancias secundario consiste en que el trastorno psiquiatrico primario sobreviene primero o esta presente en periodos de la vida de la per- sona en los que ésta no consume ninguna sustancia. En la situaciGn clinica mas clésica, el periodo de sintomatologia psiquiatrica y el uso concomitante de sustancias es precedido de inmediato por un lapso en el que la persona presentaba sintomatologia psiquiatrica, pero se abstenia de la sustancia. Por ejemplo, un individuo que, en la actualidad, lleva 5 meses de gran consumo de alcohol y sintomatologia depresiva podria referir que el con- j6n de sintomas psiquidt os.6 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial sumo de alcohol se inicié en la mitad de un episodio depresivo mayor, quizA como manera de contrarrestar el insomnio. Es evidente que la validez de este juicio depende de la exac- titud del informe retrospective del paciente. Comoa veces se sospecha de esta informacién, puede ser titil consultar con otros informantes (p. ej., miembros de la familia) 0 revisar registros previos para documentar la presencia de sintomas psiquidtricos en ausencia de consumo de sustancias. 3. En otros casos, tanto el trastorno psiquitrico como el uso de sustancias pueden estar, al principio, no relacionados y ser relativamente independientes entre si. Las altas tasas de prevalencia tanto de trastornos psiquiatricos como de trastornos por el uso de sustancias implican que, s6lo por azar, es previsi des en apariencia independientes (aunque puede haber algtin factor de base comtin que predisponga a la aparicion del trastorno por consumo de sustancias y del trastorno psi- quidtrico). Por supuesto, aun sial principio son independientes, los dos trastornos pueden interactuar para exacerbarse entre si y complicar el tratamiento global. Esta relacin inter- dependiente es, en esencia, un diagnéstico por exclusién. Cuando se enfrente a un paciente con sintomatologia psiquidtrica y uso de sustancias, se debe descartar primero que uno esté causando el otro. Es mas probable que no haya una relacién causal en uno w otro sentido si existen periodos en los que los sintomas psiquiatricos aparecen en ausencia de consumo de sustancias y si el uso de sustancias se produce en periodos no relacionados con la sinto- matologia psiquistrica. le que algunos pacientes presenten dos enfermeda- Después de decidir que una presentacién se debe a los efectos directos de una sustancia 0 medicamento, se debe determinar qué trastorno inducido por sustancias del DSM-5 es el que mejor describe la presentacién. El DSM-5 incluye una serie de trastornos mentales indu- cidos por sustancias/medicamentos, junto con intoxicacién por sustancias y abstinencia de sustancias. Consulte el arbol de decision 2.26 para el uso excesivo de sustancias del capitulo 2, «Diagnéstico diferencial mediante arboles de decision», donde se exponen los pasos involu- crados en esta determinaci6n. Paso 3: Descartar un trastorno debido a una afeccién médica general Después de descartar una etiologia inducida por sustancias /medicamentos, el siguiente paso consiste en determinar si los sintomas psiquiatricos se deben a los efectos directos de una afeccién médica general. Este y el paso previo del diagndstico diferencial representan lo que tradicionalmente se consideraban «exclusiones argénicas» en psiquiatria, en las que se soli cita al psiquiatra que considere y descarte primero causas «fisicas» de la sintomatologia psi- quiatrica, Aunque el DSM ya no utiliza palabras como orgénico, fisico y funcional para evitar el dualismo anacrénico mente-cuerpo implicito en estos términos, la necesidad de descartar primero sustancias y afecciones médicas generales como causas especificas de la sintomato- logia psiquiatrica contintia siendo crucial. Por razones similares, en el DSM se evita la frase «debido a una afeccién médica», dada la implicacién potencial de que la sintomatologia psi- quidtrica y los trastornos mentales sean independientes y distintos del concepto de «afeccio- nes médicas». De hecho, desde una perspectiva de clasificacion de enfermedades, los trastor- nos psiquiatricos son sélo un capitulo de la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE), al igual que lo son las enfermedades infecciosas, los trastornos neurolégicos, ete.Paso 3: Descartar un trastorno debido a una afeccién médica general 7 Cuando se utiliza la frase «debido a una afeccién médica», lo que se quiere decir, en realidad, €5 que los sintomas se deben a una afeccién médica que esta clasificada fuera del capitulo de trastornas mentales de la CIE, es decir, una afeccién médica no psiquiatrica. Por lo tanto, en el DSM-5 y en este manual, la frase «afeccion médica» est modificada por adjetivos como otra 0 general para esclarecer que el cuadro etiolégico, como un trastorno mental, es una afec- cién médica, pero que se diferencia de las enfermedades médicas psiquistricas en virtud de no ser psiquiatrica Desde la perspectiva del diagndstico diferencial, descartar una etiologia médica general es una de las distinciones mas importantes y dificiles del diagnéstico psiquiatrico. Es importante porque muchas personas que padecen afecciones médicas generales tienen sintomas psiquid- tricos secundarios como complicacién de la afeccion médica general y porque muchas otras con sintomas psiquidtricos tienen una afeccion médica general de base. Las implicaciones terapéuticas de este paso del diagnéstico diferencial también son profundas. La identificacion y el tratamiento apropiados de la afeccién médica general de base pueden ser cruciales para evitar complicaciones médicas y reducir la sintomatologia psiquiatrica Este diagnéstico diferencial puede ser diffcil por cuatro razones: 1) los sintomas de algunos trastornos psiquidtricos y de numerosas afecciones médicas generales pueden ser identicos (p. ¢j,, la pérdida de peso y el cansancio pueden ser atribuibles a trastornos depre- sivos o de an: dad, oa una afeccién médica general); 2) en ciertas ocasiones, los primeros sintomas de presentaci6n de una afeccién médica general son psiquidtricos (p. ¢j., depre- si6n que precede a otros sintomas en el cancer de pancreas o un tumor cerebral); 3) la rela- cidn entre la afeecion médica general y los sintomas psiquidtricos puede ser complicada (p.¢j., depresion o ansiedad como reaccién psicoldgica a padecer una afeccién médica gene- ral frente a afeccion médica como causa de depresin o ansiedad a través de su efecto fisio- légico directo sobre el SNC), y 4) a menudo, los pacientes son asistidos en contextos dirigi- dos fundamentalmente a la identificacién y el tratamiento de trastornos mentales, en los que puede haber menor familiaridad y expectativa con respecto al diagnéstico de afeccio- nes médicas Casi toda presentacién psiquiatrica puede ser causada por los efectos fisiolégicos direc~ tos de una afeccién médica general que, en el DSM-5, se diagnostica como uno de los tras- tornos mentales debidos a otra afeccién médica (p. ¢j., trastorno depresivo debido a hipoti- roidismo). No es muy dificil presumir el posible rol etiol6gico de una afeccién médica general siel paciente se encuentra en un hospital general o en un contexto ambulatorio de atencién primaria. El verdadero desafio diagnéstico tiene lugar en un contexto de salud mental, en el que la tasa basal de afecciones médicas generales es mucho mas baja, pero importante. No es factible (ni rentable) solicitar todas las pruebas de deteccién sistematica concebibles a todos los pacientes. Usted debe dirigir la anamnesis, el examen fisico y las pruebas de laboratorio al diagndstico de aquellas afecciones médicas generales mas frecuentes y que tienen mayor pro- babilidad de explicar los sintomas psiquiatricos de presentacién (p. ¢j., pruebas de funcion tiroidea en caso de depresion, estudios por imagenes cerebrales en caso de sintomas psicoticos de comienzo tardio) Una vez establecida una afeccién médica general, la siguiente tarea es determinar su relacién etiolégica, si hay alguna, con los sintomas psiquiatricos. Existen cinco relaciones posibles: 1) la afeccién médica general causa los sintomas psiquidtricos por un efecto fisiolé- gico directo sobre el cerebro; 2) la afeccién médica general causa los sintomas psiquidtricos por un mecanismo psicol6gico (p. ¢j., sintomas depresivos en respuesta al diagnéstico de céncer,8 DSM-5, Manual de Diagnéstico Diferencial que se diagnostican como trastorno depresivo mayor o trastorno de adaptaci6n); 3) la medica- cién que se recibe por la afeccién médica general produce los sintomas psiquiatricos, en cuyo caso el diagnéstico es el de trastorno mental inducido por medicamentos (véase més arriba «Paso 2: Descartar una etiologia relacionada con sustancias»); 4) los sintomas psiquidtricos causan o afectan de manera adversa la afeccién médica general (p. ¢., en ese caso, se pueden indicar factores psicolégicos que influyen en otra afeccién médica), y 5) los sintomas psiquid- tricos y la afeccién médica general son coincidentes (p. ej., hipertensin y esquizofrenia). Sin embargo, en el mundo clinico real pueden hallarse varias de estas relaciones simultaneamente con una ctiologia multifactorial (p. ¢j., un paciente tratado con un medicamento antihiperten- sivo que sufre un accidente cerebrovascular puede presentar depresién por una combinacién de los efectos directos del accidente cerebrovascular, la reaccién psicolégica a la pardlisis resul- tante y un efecto colateral de la medicacién antihipertensiva). Existen dos indicios que sugieren que la psicopatologia es causada por el efecto fisiol6- gico de una afeccién médica general. Lamentablemente, ninguno de éstos es infalible, y siem- pre es necesario el juicio clinico. + Elprimer indicio es el caricter de la relacién temporal y exige considerar si los sintomas psiquig- tricos aparecen después del comienzo de la afeccién médica general, varian en intensidad con la _gravedad de ésta y desaparecen cuando se resuelve. Cuando pueden demostrarse todas estas relaciones, es posible plantear de un modo bastante convincente que la afeccién médica general ha causado los sintomas psiquiatricos; sin embargo, un indicio de este tipo no establece que la relacién sea fisiologica (la covariacién temporal también podria deberse a una reacci6n psicolégica a la afeccién médica general). Asimismo, a veces, la relacién temporal no es un buen indicador de la etiologia de base. Por ejemplo, los sintomas psiquidtricos pueden ser el primer presagio de la afeccién médica general y pueden preceder en meses 0 afios a cualquier otra manifestaci6n. Por el contrario, los sintomas psiquitricos pueden ser una manifestacién relativamente tardia que aparece meses © aitos después de que la afeccién médica general haya sido bien establecida (p. ¢j., depre- si6n en la enfermedad de Parkinson), + El segundo indicio de que debe considerarse una afeccién médica general en el diagndstico dife- rencial es una presentacion psiquidtrica atipica en cuanto al patron de sintomas, la edad de comienzo 0 la evolucién. Por ejemplo, la presentacién exige un plan de estudios médico cuando una depresién relativamente leve se acompaiia de intensa pérdida de memoria © de peso, 0 cuando los sintomas psicéticos coexisten con desorientacién grave. De modo similar, el comienzo de un episodio manjaco en ancianos puede sugerir que una afeccién médica general participa en la etiologia. Sin embargo, el caracter atipico no indica por si solo una eticlogia médica general, ya que la heterogeneidad de los trastor- nos psiquiatricos primarios induce muchas presentaciones «atipicas». No obstante, lo mas importante con respecto a esta tarea del diagnostico diferencial es no pasar por alto afecciones médicas generales de base posiblemente importantes. A menudo, establecer el caracter de la relacién causal requiere una evaluacién cuidadosa, un seguimiento longitudinal y pruebas de tratamiento. Por iiltimo, si ha determinado que una afeccién médica general es la causante de los sintomas psiquiatricos, debe especificar cual de los trastornos mentales debidos a una afec- cién médica general del DSM-5 es el que mejor describe la presentacién. El DSM-5 incluyePaso 4: Determinar el o los trastornos primarios especificos 9 una serie de estos trastornos, cada uno diferenciado por la presentacién sintomatica predomi- nante, Consulte el Arbol de decisién 2.29 para las afecciones médicas etiolégicas presente en el capitulo 2, «Diagnéstico diferencial mediante drboles de decisién», donde se muestran los pasos involucrados en esta determinacién. Paso 4: Determinar el o los trastornos primarios especificos Una vez descartadas como etiologias el uso de sustancias y las afecciones médicas generales, el siguiente paso consiste en determinar cual de los trastornos mentales primarios del DSM-5 explica mejor la sintomatologia de presentacién. Muchas de las agrupaciones diagndsticas del DSM.5 (p. ¢j,, espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicsticos, trastornos de ansiedad, trastornos disociativos) estan organizados alrededor de sintomas comunes de presentacién, pre- cisamente para facilitar el diagnéstico diferencial. Los arboles de decisién del capitulo 2 propor- nan los puntos de decisién necesarios para elegir entre los trastornos mentales primarios que podrian ser causantes de cada sintoma de presentacién. Una vez que haya seleccionado el que parece ser el trastorno mas probable, quiza dese repasar la tabla pertinente de diagndstico dife- rencial del capitulo 3, «Diagnéstico diferencial mediante tablas», para corroborar que todos los demas candidatos probables al diagnéstico diferencial han sido considerados y descartados. Paso 5: Diferenciar trastornos de adaptacién de otros trastornos residuales especificados 0 no especificados Numerosas presentaciones clinicas (sobre todo, en contextos ambulatorios y de atenci6n pri maria) no se ajustan a los patrones de sintomas particulares o se encuentran por debajo de los umbrales establecidos de gravedad o duracién para clasificarla como alguno de los diagnésti- cos especificos de] DSM-5. En estas situaciones, sila presentacidn sintomatica es lo suficiente- mente grave para causar angustia o deterioro clinicamente significativos y representa una disfunci6n biol6gica o psicolégica del individuo, esta justificado un diagnéstico de trastorno mental, y el diagnéstico diferencial se reduce a un trastorno de adaptacién o a alguna de las calegorias residuales: «otra», «especificada» 0 «no especificada». Si se decide (segtin el juicio clinico) que los sintomas han aparecido como una respuesta inadaptada a un factor de estrés psicosocial, el diagnéstico seria un «trastorno de adaptacién». Si no se considera que un factor de estrés sea el causante de la aparici6n de sintomas clinicamente significativos, puede diag- nosticarse la categoria pertinente de «otra», «especificaday o «no especificada», y la eleccion de la categoria residual apropiada depende de qué agrupacién diagnéstica del DSM-5 cubre mejor la presentacién sintomstica. Por ejemplo, si la presentacién del paciente se caracteriza por sintomas depresives que no cumplen con los criterios de ninguno de los trastornos inclui- dos en el capitulo del DSM-5 «Trastornos depresivos», se diagnostica como «otro trastorno depresivo especificado» o «trastorno depresivo no especificado> (las reglas respecto de cual de estas dos categorias usar se presentan en el siguiente parrafo). Como las situaciones estresan- tes constituyen una caracteristica diaria de la vida de la mayoria de las personas, el juici este paso esté centrado en descubrir si el factor de estrés es etiolégico, mas que en si existe un factor de estrés pen10 DSM-5. Manual de Diagndstico Diferencial El DSM-5 ofrece dos versiones de categorias residuales: «otro trastorno especificado» y strastorno no especificado». Como sugiere el nombre, la diferenciacién entre ambos depende de si el médico opta por especificar la raz6n por la que la presentaciGn sintomatica no cumple con los criterios de cualquier categoria especifica de esa agrupacién diagnéstica. Si el médico desea indicar la raz6n especifica, el nombre del trastorno («otro trastorno espe- cificado») es seguido de la razén por la que la presentacién no se ajusta a ninguna de las definiciones especificas del trastorno. Por ejemplo, si un paciente tiene una presentacion sintomatica clinicamente significativa caracterizada por 4 semanas de estado de animo deprimido, la mayor parte del dia casi todos los dias, que se acompaiia de s6lo dos sintomas depresivos adicionales (p. ej., insomnio y cansancio), el facultative registraria: «otro tras- torno depresivo especificado», «episodio depresivo con sintomas insuficientes». Si el médico decide no indicar la raz6n especifica por la que la presentaci6n no se ajusta a nin- guna de las definiciones especificas del trastorno, se establece entonces el diagnéstico de «trastorno depresivo no especificado». El médico podria decidirse por la opcin no especi- ficada si no hay informacion suficiente para realizar un diagnéstico mas especifico y espe- rar que proximamente se conozca informacién adicional, o si decide que es mejor para el paciente no ser especifico acerca de la raz6n (p. ej., para no aportar una informacion que quiza lo estigmatice) Paso 6: Establecer el limite con la ausencia de trastorno mental Por lo general, el tiltimo paso de cada uno de los Arboles de decisin es establecer el limite entre un trastorno y la ausencia de trastorno mental. Esta decisién no es, de ninguna manera, Ja menos importante ni la mas facil de tomar. Individualmente, muchos de los sintomas inclui- dos en el DSM-5 son bastante ubicuos y no son, por si solos, indicativos de la presencia de un trastorno mental. Durante el transcurso de su vida, la mayoria de las personas pueden presen- tar periodos de ansiedad, depresién, somnolencia o disfuncién sexual, que pueden ser consi- derados sélo un aspecto previsible de la condicién humana. Para explicitar que no todos estos individuos cumplen los requisitos necesarios para un diagnéstico de trastorno mental, el DSM-5 incluye, en la mayoria de los conjuntos de criterios, uno que suele expresarse mas 0 menos de la siguiente manera: «La alteracién causa angustia o deterioro clinicamente signifi cativo en los contextos social, ocupacional u otras areas importantes del funcionamiento». El criterio exige que cualquier psicopatologia induzca problemas significativos desde el punto de vista clinico para justificar un diagnéstico de trastorno mental. Por ejemplo, no se estableceria un diagnéstico de trastorno del deseo sexual hipoactivo en el varén, que incluye el requeri- miento de que el bajo deseo sexual cause angustia clinicamente significativa al individuo, en un hombre con bajo deseo sexual que, en ese momento, no mantiene una relaci6n y que noesta particularmente preocupado por el sintoma. Lamentable, pero necesariamente, el DSM-5 no intenta definir el término clinicamente sig- nificativo. El limite entre trastomo y normalidad solo puede fijarse mediante el juicio clinico y no a través de reglas absolutas. Sin duda, el contexto cultural, el entorno en el que se asiste al individuo, el sesgo del médico y del paciente, ademas de la disponibilidad de recursos, influ- yen en lo que puede parecer clinicamente significativo. La depresién «menor» puede parecer mucho mis significativa desde el punto de vista clinico en un contexto de atencion primariaDiagnéstico diferencial y enfermedad asociada " que en una sala de urgencias psiquidtricas o en un hospital, donde se pone el foco en la iden- tificaci6n y el tratamiento de cuadros que provocan mucho més deterioro. En Ambitos clinicos de salud mental, el juicio respecto de si una presentaci6n es clinicamente significativa a menudo no constituye un problema; el hecho de que el individuo haya solicitado ayuda la convierte, de forma automatica, en «clinicamente significativay. Plantean mas dificul- tades las situaciones en las que cl cuadro sintomatico se detecta durante el curso del tratamiento de otro trastorno mental o de una afeccion médica, lo que no es infrecuente, dada la alta comor- bilidad existente entre trastornos mentales, y entre trastornos mentales y afecciones médicas. Por tiltimo, algunos cuadros que a veces deterioran el funcionamiento, como un duelo no complicado, pueden no cumplir los requisites, aun asi, para el uso de la categoria «otro tras- torno especificado» o «trastorno no especificado», porque no representan una disfuncién psi- coldgica o biolégica interna del individuo, como lo requiere la definici6n de trastorno mental del DSM-5. Estas presentaciones sintomaticas «normales», pero que producen deterioro, pue- den requerir atenci6n clinica; sin embargo, no pueden calificarse como trastornos mentales y se las debe diagnosticar con una categoria (por lo general, un cddigo V 0 Z, correspondiente a la CIE-9-MC 0 CIE-10-MC, respectivamente) del capitulo «Otros problemas que pueden ser objeto de atencién clinica» de la secci6n II del DSM-5, que se incluye después de los capitulos de trastornos mentales. Diagnéstico diferencial y enfermedad asociada Por lo general, el diagnéstico diferencial se basa en el concepto segiin el cual el médico elige s6lo uno de un grupo de diagnésticos contrapuestos, mutuamente excluyentes, para explicar de forma éptima una determinada presentaci6n sintomatica. Por ejemplo, en un paciente que tiene ideas delirantes, alucinaciones y sintomas maniacos, la pregunta es si el mejor diagnos- tico es esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar con caracteristicas psicéti- cas; s6lo puede asignarse uno de éstos para describir la presentaci6n actual. Sin embargo, muy amenuido, los diagnésticos del DSM-5 no son mutuamente excluyentes, y la asignacién de mas de un diagnéstico del DSM-5 a un paciente determinado es legitima y necesaria para describir de forma adecuada los sintomas de presentaci6n. Por lo tanto, a veces es necesario consultar miiltiples arboles de decisin para cubrir de manera adecuada todos los aspectos importantes clinicamente significativos de la presentacidn del paciente. Por ejemplo, en el caso de quien presenta multiples ataques de panico inesperados, depresion significativa, atracones y con- sumo excesivo de sustancias, seria necesario considerar los siguientes arboles de decisi6 ataques de panico (2.14), estado de dnimo deprimido (2.10), cambios del apetito 0 condueta alimentaria inusual (2.18) y uso excesivo de sustancias (2.26). Ademis, dada la enfermedad asociada dentro de las agrupaciones diagnésticas, pueden requerirse multiples recorridos por un Arbol de decisién particular para cubrir todos los diagnésticos posibles. Por ejemplo, se sabe que si un paciente presenta un trastorno de ansiedad (p. ¢j., trastorno de ansiedad social [fobia social]), es mas probable que manifieste otros trastomos de ansiedad concomitantes (p-¢j,, trastorno de ansiedad por separacién, trastorno de panico). Sin embargo, el arbol de decision para la ansiedad (2.13) ayuda a diferenciar los diversos trastornos de ansiedad, y por consiguiente, un recorrido por el arbol conducira a diagnosticar s6lo uno de los trastornos de ansiedad. Se requieren multiples recorridos a través del arbol de ansiedad; deben responderse cada vez diferentes preguntas clave, segtin el sintoma de ansiedad que constituya el foco actual para capturar el trastorno concomitante.12 DSM-5. Manual de Diagnéstico Diferencial La utilizacion de multiples diagndsticos no es, por si sola, ni buena ni mala, en tanto se comprendan las implicaciones. De acuerdo con un concepto ingenuo y equivocado de enfer- medad asociada, podria asumirse que un paciente a quien se le asigna mas de un diagnéstico descriptivo tiene, en realidad, multiples cuadros independientes. Por cierto, ésta no es la tinica relacion posible. De hecho, existen seis maneras distintas en las que las asi denominadas afec- ciones concomitantes pueden estar relacionadas entre sf: 1) la afeccién A puede causar la afec- cién B 0 predisponer a ésta; 2) la afeccién B puede causar la afeccién A o predisponer a ésta; 3) una afeccién de base C puede causar las afecciones A y B o predisponer a éstas; 4) las afec- ciones Ay B pueden ser, de hecho, parte de un sindrome mas complejo o unificado que ha sido dividido de manera artificial en el examen diagnéstico; 5) la relacién entre las afecciones A y B puede estar artificialmente aumentada por superposicién de las definiciones, y 6) la enfer- medad asociada es el resultado de una coexistencia azarosa que puede ser particularmente probable en aquellas afecciones que tienen altas tasas basales. El cardcter particular de la rela- cién suele ser muy dificil de determinar. El principal punto que se debe tener en cuenta es el siguiente: «tener» mas de un diagnéstico del DSM-5 no significa que haya ms de un proceso patolégico de base. En cambio, los diagnésticos del DSM-5 deben considerarse componentes descriptivos titiles para comunicar informacién diagnéstica Cémo usar el manual: Ejemplo de caso Con el fin de demostrar cémo utilizar las herramientas diagnésticas que proporciona este manual para determinar un diagnéstico diferencial, presentamos el siguiente caso, adaptado del DSM-5 Clinical Cases, editado por el Dr. John W. Barnhill (pp. 32-34).! Juanes un hombre blanco de 25 afios, soltero, desempleado, que ha estado consultando a un psiquia- tra durante varios aitos para el tratamiento de psicosis, depresién, ansiedad y abuso de marihuana y alcohol. Después de una infancia en apariencia normal, Juan comenz6 a mostrar un estado de 4nimo disforico, anhedonia, baja energia y aislamiento social a los 15 aftos de edad. Aproximadamente en Ja misma época, comenz6 a beber alcohol y a fumar marihuana todos los dias. Ademés, presentaba ataques de panico recurrentes, caracterizados por palpitaciones, diaforesis y pensamientos de que iba a morir, de comienzo stibito. Cuando estuvo muy deprimido y con pnico, recibi6 dos veces una combinacién de sertralina en dosis de 100 mg/dfa y psicoterapia. En ambos casos, los sintomas depresivos més intensos cedieron en el plazo de algunas semanas, y él discontinué el tratamiento con sertralina después de algunos meses. Entre los episodios de depresién grave, en general se le vefa triste, irritable y desmotivado. Su rendimiento escolar empeoré alrededor del décimo grado y conti- nud siendo marginal durante el resto de sus estudios en la escuela secundaria. No asisti6a la univer- sidad, que habfa sido la expectativa de sus padres; vivia en su hogar y realizaba pequefios trabajos enel vecindario. Alrededor de los 20 aftos de edad, Juan presenté un episodio psicético en el que tenfa la conviccién de que habia asesinado a personas cuando tenia 6 afios de edad. Si bien no podia recordar el nombre de estas personas ni las circunstancias, estaba absolutamente convencido de que esto habia ocurrido, algo que era confirmado por voces continuas que lo acusaban de ser un asesino. Asimismo, estaba convencido de que otra gente lo castigaria por lo que habia pasado cuando tenia 6 afios de edad; porlo tanto, también tema por su vida. En las 2-3 semanas siguientes, se sintié atormentado por la culpa y preocupado por la idea de que deberia suicidarse cortindose las venas, lo que culminé en su hospitalizacién psiquidtrica ‘Adaptado con autorizacién de Heckers S: «Sad and Psychotic», en DSM-5 Clinical Cases. Editado por Barnhill JW. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014, pp. 32-34. Copyright ©2014 Ame-Cémo usar el manual: Ejemplo de caso 13 porque a sus padres les preocupaba que levara a la préctica sus ideas delirantes. Aunque su estado en el momento del ingreso era ansioso, al cabo de un par de dias también se tomé muy deprimido, con sintomas asociados de disforia, anhedonia notoria, sueio deficiente y disminucién del apetito y la con- centracién, Con el uso combinado de medicaments antipsicéticos y antidepresivos, tanto la depresién como los sintomas psicéticos remitieron después de otras 4 semanas. Por lo tanto, la duracién total de! episodio psicdtico fue de 7 semanas, cuatro de las cuales también se caracterizaron por el episodio depre- sivo. Antes de los 22 anos de edad, fue hospitalizado otras dos veces por el mismo patron de sintomas que, desde su inicio, persistieron por un par de semanas: ideas delirantes y alucinaciones relacionadas con su conviccién de que habia asesinado a alguien cuando era un nifio, seguidas de depresién grave que persistio 1 mes mas. Estas dos recaidas se produjeron cuando, en apariencia, cumplia con dosis razona- bles de medicamentos antipsicéticos. Durante los tiltimos 3 afios, Juan ha cumplido su tratamiento con clozapina y no ha vuelto a presentar episodios de alucinaciones, ideas delirantes ni depresién. Juan comenz6 a abusar de la marihuana y el alcohol a los 15 afios de edad. Antes del inicio dela psicosis a los 20 afios, fumaba varios cigarrilios de marihuana casi todos los dias y se emborrachaba los fines de semana, con pérdidas transitorias de la memoria (blackouts) ocasionales. Tras el comienzo de la psicosis, el consumo de marihuana se redujo de manera significativa, aunque present6 dos episodios psicéticos mas hasta los 22 afios de edad (segtin se describié anteriormente). Comenz6 a acudir a grupos de Alcohélicos Anénimos y Narcéticos Anénimos; a los 23 afios de edad logré aban- donar la marihuana y el alcohol, y se mantuvo sobrio desde entonces. Este caso se presenta con sintomas psicéticos prominentes (ideas delirantes y alucinaciones) y sintomas del estado de dnimo (depresién). Por lo tanto, el médico puede iniciar el proceso de diagnéstico diferencial con cualquiera de los siguientes Arboles de decisién: ideas delirantes (25), alucinaciones (2.6) 0 estado de 4nimo deprimido (2.10). Dado el caracter especialmente notorio de las ideas delirantes, comenzamos primero con el arbol de decision para ideas deliran- tes (2.5). En cuanto a la primera pregunta, si las creencias son una manifestacion de un sistema de creencias aprobadas culturalmente o por la religién, la respuesta es «no», porque la idea fija de Juan de que asesiné a personas cuando tenia 6 aftos de edad no es una manifestacion de nin- gin sistema de creencias aprobado y, por consiguiente, es apropiado considerarla una idea deli- rante. La siguiente pregunta, respecto de si sus ideas delirantes se deben a los efectos fisiolégicos de una sustancia, debe ser muy tenida en cuenta, ya que las ideas delirantes aparecieron por primera vez a los 20 afios de edad, durante una época en la que él fumaba varios cigarrillos de marihuana casi todos los dias. Para responder esta pregunta, necesitamos considerar el paso 2 de los seis pasos de diagnéstico diferencial presentados anteriormente en este capitulo, que orienta sobre la manera de descartar una etiologia relacionada con sustancias. Al determinar si existe una relacion causal entre el consumo de marihuana y las ideas delirantes, es necesario ‘especificar si las tres condiciones siguientes son verdaderas: 1) hay una estrecha relacién tempo- ral entre el consumo de marihuana y el comienzo y mantenimiento de las ideas delirantes; 2) el patron de consumo de marihuana es compatible (en términos de dosis y duraci6n) con la apari- cin de ideas delirantes, y 3) no hay ninguna explicaciGn alternativa (es decir, no inducida por sustancias/medicamentes) para las ideas delirantes. Si bien no es frecuente que la marihuana cause ideas delirantes floridas, el consumo intenso de esta sustancia, en algunos individuos vulnerables, puede provocar ideas delirantes durante la intoxicacién por marihuana, de manera que se cumple la segunda condicion (es decir, el consumo de la sustancia es lo suficientemente intenso o prolongado para inducir el sintoma). En cambio, al evaluar la primera condicién, pese ‘a que las ideas delirantes aparecieron durante el consumo intenso de marihuana, el hecho de que persistieran en el hospital (cuando Juan no consumia marihuana) y que volvieran a aparecer cuando su consumo de esta sustancia era minimo indica que las ideas delirantes no pueden ser explicadas como una manifestacién del consumo de marihuana. Por consiguiente, la respuesta