DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Conste por el presente documento que nosotros TEOFILO PEREZ PEREZ

identificado con DNI Nº 72047634 y su conviviente BETZABE MARGARITA
CANO ROMAN, identificada con DNI Nº 70835964, ambos con domicilio en
Agrupación Familiar “SAN VICENTE” Mz. E Lote 5 – San Juan de Lurigancho.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO

Que en la actualidad convivimos desde hace 5 años, lo cual es real y transparente

por lo que en señal de conformidad estampamos nuestra firmas con nuestras
respectivas huellas digitales, en caso de resultar falsa la información que
proporcionamos declaramos haber incurrido en el delito de falsedad genérica en
proceso administrativo Art. 411 del código penal y delito contra la fe pública.

San Juan de Lurigancho, 20 de Diciembre de 2019

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TEOFILO PEREZ PEREZ BETZABE MARGARITA CANO ROMAN
DNI Nº 72047634 DNI Nº 70835964