OFICINA DE

POSGRADO ADMISIÓN

FICHA DE INSCRIPCIÓN
INFORMACION PERSONAL
APELLIDOS Y NOMBRES:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

MF
DEPARTAMENTO DISTRITO PROVINCIA

TIPO: NÚMERO:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

LUGAR DE RESIDENCIA
DIRECCIÓN:

DEPARTAMENTO DISTRITO PROVINCIA

DATOS DE CONTACTO

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL:

E-MAIL: SOBRE EL BACHILLER

MENCIÓN DEL BACHILLER:
UNIVERSIDAD: FECHA DE DIPLOMA:

PROGRAMA ACADÉMICO AL QUE POSTULA

MODALIDAD: CARRERA PROFESIONAL: SEMESTRE:

FASE: CÓDIGO:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA FICHA SON VERDADEROS

FIRMA DEL POSTULANTE ADMISIÓN