SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BOGOTÁ - HOSPITAL DE SAN JOSÉ CÓDIGO

GESTION DE TALENTO HUMANO-UNIDAD DE PREVENCIÓN Y GT-FO-99

CONTROL DE INFECCIONES
INVESTIGACIÓN DE CONTACTO ESTRECHO INTRAHOSPITALARIO VERSIÓN: 2.0

FECHA DE NOTIFICACION:
 PARA QUE USTED PUEDA ENTRAR EN ESTUDIO POR CASO ESTRECHO SE LE SOLICITA RESPONDER
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DE FORMA CLARA Y VERAZ
Tenga en cuenta la siguiente definición al responder.
CONTACTO ESTRECHO: Contacto con una persona SIN emplear los elementos de protección
Personal (EPP), a menos de dos metros y durante más de 15 minutos.
1. Nombre del colaborador
2.Documento
 Teléfono:
3.Información de Contacto
 Mail:
 Dirección:
4.Área – Pabellón
5. Cargo
Hospital San José: Medicall FUCS
6. Entidad con la que tiene contrato
Sociedad Médica Cuál:
7. ¿Usted trabaja en otra NO SI
Institución? Cuál?
8. EPS
PCR Prueba Rápida Pendiente
9. Prueba que le realizan
Fecha de toma de muestra
En otra institución como parte de investigación de brote
En otra institución como prueba de tamizaje
10. Lugar donde le toman la prueba
En su domicilio
Otro
11. Tiene síntomas? SI NO
Cuáles?
Fecha inicio de síntomas:
12. Lugar donde se encuentra a la Casa Laborando en el Hospital San José
fecha de este reporte Hospitalizado
13. Fecha del último día que asistió
al hospital
14. Fecha en que inicia el
aislamiento
15. A usted le han suministrado los SI NO
EPP?
16.Persona positiva con quien  Nombre del contacto positivo:
estuvo en contacto estrecho.  Paciente Personal de Salud Familiar
 Desconocido
(Investiga su probable fuente de  Extrainstitucional Intrainstitucional
contagio) Si es intrainstitucional, anote el área del hospital_

 Rango de fechas en las que ocurrió el contacto estrecho:

Realizó lavado de Manos antes y después de tener

17. Ha tenido usted un contacto
estrecho intrahospitalario con una
persona negativa los dos días
previos a que le tomaran la prueba
de PCR o el inicio los síntomas?
contacto físico con esta persona? SI NO No aplica
 Si NO empleó los EPP o no se lavó las manos anote la razón
de la omisión:
SI NO
 Si la respuesta es SI, mencioné el área del hospital donde
ocurrió este contacto:
 Rango de fechas en que ocurrió el contacto estrecho:
_______________________________________

Firma del colaborador

CC.
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Fecha de cierre de caso por Seguridad y Salud en el trabajo:
Nombre de quien(s) realiza(n) análisis: