Santiago, abril del 2022

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELETERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

ESTUDIANTES UNIVERSIDAD CATÓLICA SILVA HENRÍQUEZ

Introducción

La Teleterapia involucra el uso de tecnología de telecomunicaciones y medios

electrónicos para interactuar con usted, revisar su información médica para propósitos de
diagnóstico, terapia, seguimiento y/o educación.
Durante su consulta de teleterapia, estudiantes en práctica y fonoaudiólogos profesionales
certificados examinarán detalles de su historial médico e información de salud personal,
realizarán una inspección física y pueden ser tomadas grabaciones de video, audio y/o
fotografías.
En el marco de la cuarentena por COVID-19, hemos planificado esta Práctica Profesional
de los estudiantes calificados para ello, en la que se ha contemplado la posibilidad de
evolucionar a la modalidad presencial si las condiciones lo permiten.
Los sistemas electrónicos utilizados incorporan protocolos de seguridad de redes y de
software para proteger la privacidad y seguridad de la información de salud

Beneficios Previstos:

 Accesibilidad remota a la atención fonoaudiológica, al permitir que un paciente

permanezca en su ubicación mientras el fonoaudiólogo le proporciona atención
desde un sitio distante.
 Evaluación y tratamiento fonoaudiológico más eficiente.
 Obtención de la atención de un especialista a distancia.
 Seguimiento continuo de su condición de salud en la comodidad de su casa.
 Disminución de los costos y riesgos de desplazamiento fuera de la comodidad de
su entorno.

Posibles Riesgos:

Como con cualquier procedimiento de salud, existen riesgos potenciales asociados con el
uso de la teleterapia. Estos riesgos incluyen, pero no están limitados a:

 En situaciones puntuales, podrían producirse interrupciones o demoras en la

evaluación o tratamiento por problemas en la conexión, ya sea por fallas en los
equipos electrónicos o en la señal de transmisión.
 En las condiciones actuales, podría haber interrupción del tratamiento por contagio
de COVID en el usuario o en los fonoaudiólogos.
 En casos excepcionales, la información transmitida puede no ser suficiente (poco
acceso a informes que puedan estar en centros médicos u otras residencias) para
permitir una toma apropiada de decisiones por parte de los profesionales.
  En raras ocasiones, los protocolos de seguridad podrían fallar, causando una
violación de la privacidad de información médica personal;

Al Firmar este Formulario, Comprendo lo Siguiente:

1. Comprendo que puedo esperar los beneficios previstos del uso de la teleterapia en
mi atención, pero que los resultados no pueden ser garantizados como en la
atención presencial habitual.

2. Comprendo que las leyes que protegen la privacidad y seguridad de la información

de salud aplican a la teleterapia y que ninguna información obtenida en el uso de
esta modalidad, será revelada a investigadores u otras entidades sin mi
autorización.

3. Comprendo que tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el

uso de la teleterapia en el curso de mi atención en cualquier momento.

4. Comprendo que tengo el derecho de inspeccionar toda la información obtenida y

registrada en el curso de una interacción de teleterapia y que puedo recibir copias
de esta información.

5. Comprendo que puedo tener a mi disposición una variedad de métodos

alternativos de atención fonoaudiológica y que puedo elegir uno o más de ellos en
cualquier momento. Además, puedo solicitar me expliquen acerca de dichas
alternativas.

6. Comprendo que es mi deber informar acerca de interacciones que pueda tener

con otros profesionales del área de la salud, relativos a mi atención médica.

Consentimiento del Paciente para el Uso de la Telemedicina

He leído y comprendo la información proporcionada anteriormente con respecto a la

teleterapia, he conversado con los profesionales y estudiantes en práctica que fueron
asignados y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Doy mi
consentimiento informado para el uso de la teleterapia en mi atención fonoaudiológica en
el transcurso de mi diagnóstico y tratamiento.
Me han ofrecido una copia de este formulario de consentimiento, así como canales de
contacto para resolver dudas.
Nombre: __________________________________________________________
RUT: __________________________