ANEXO N°12 FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL ect 2/1 p92 Departanente: Cusco toned Provide Ou ‘nss__ Cll» Hora do toro Residual | punto dejoma dela Fecha Musstre0 ‘musstra® ee (Musee. ot Reenoro-1 |Zuchichebha. | es 11t]z1 Cm De Iza z Resenoro-2 = 3 Resenero-3 3.2 Red de Ditibuclin Tae a Dae TUE frees once [roca | Hoa nf tees. [mae [secs ces | Ae Teoma ete Toray | ga [te [entontctoa in| ealiubei| roids] 1-0 | Clonee Ope Honen|2nthus97 2] ret | entoriviaca vi) [a s/uul>i igi] 0-8 &: asR0083 a] net enrviaevin | arlttl bor arhe_| 0-6 Lape [enit7938 4 5) 1.Tipos de Sistem: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con ratamlenio, 3) Bombeo sin tatamieno, 4) Bombeo con watamlanto |2Ubicacién de puntos de muestreo: 1) Plana de tataminto, 2) Reservot, 3) Pozo 4) Red [Punto detoma: 1) Sala deta planta (STP), 2) Reservero, 3) Pozo, 4g /vvlend, 5) Pleta plea Como minimo es puntos demons Gyo [Técnico on Salud Ambiental de a PRESS 0 Especialista AGT: Responsable det Area Técnica Municip Nota: En caso la IPRESS 0 el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud del Centro Poblado deberé acompafiar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la informacién.FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA e Viiends intermedia, ‘ima viviends Visienda intermedia ‘lua viiendsFORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA. FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTADLES, COLOR V SABOR DEL AGUA [Localidad /Anexo: anu pho, | [Fecha de muestree 2% / /{ /2021 lossrto #05 provincia Quiipicancn Departamento, (xco lenient de Sau Jenjocess —lyncas |. tf | ) Administrador del sistema de abastedmlentode agus aintpided 1 Prpvinda! —-Qrvégpicanchi sss avo bes 1 [enotret nombre) {Geet etcambr) ese cigars) S07 nomi deste pnp: Ponts NTS) IE 1 Reservorio= 4 Di30 240 oo mt 2 Reservorio=2 2 Reservor rave 7 Poa melon oe Sate oes ere es 2 Vivienda intermedia ance \ora oe cls Gaced yer 66 Vee: 2 tim vivien vneotera__ lors aes Sn veew yreu) Aue P Porch i GfaJuis a Reservorion insieida. fa OC os Cabos: 2 | vivienga intermedia imipide er galne HE 6: 3 ima voter inipide Ages od 2 2 Bebery preparecién de alimentos 2 Owos us0s PASE i ‘oe SfFORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA SS Fechademuestreo 76 ¢ 1) /2oax ec ecanchi Departamento, Qvaspeceanchi ee Tipe de sttomade Abasteimientods agua’ Grcuead__ Svinple ssp esterases res 2) ned cn Taina, tenon Za vunenn 4) OR Nombre de Ia fuente principal/eaptacton: (Pegunta 105e A) OATASS): 7615455 z518/507 4594 Foe Vivienda intermedia ‘ima viviends mnsypice 16185455. Insipida Zsistse? insifida. 399705) Responsable del Area Técnica Municipe,FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA Jb) Tipo de Sirtama de Absstecimiento de agua’ (GOR io Ciel e [tesdasieenas Jerweent nei Teta Senseo penira ) Nombre de Is Fuente principal eapeacion: (Pe guts 105¢(A) OATASS): Reservorio= 1 Reservorio-2 Reservorio 3, Raceworie poco. Vivendstntermedis | (re. csv2 2ssyerry ime vivienda Wieeoer, 24s 66/2 ips next 144K zeny Viviende intermedia inirpide 2 time vend 3p 00 a tuba 4245642oa located fares: PA. 2 ache 26 pi) pro Departamento Dyes FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL estabtecmiento de Saud WEL - UIP aonniarene cee ee rruncsises AP tempera ass A ETS WOBST ) Tip de Srtoma de Abastednientode aqua! GRUB G Cin, le Lea sitema 2) Gettin, 2a tein Bene es) one arto Nombre de ls oenteprincpal/coptacon:(Pequrta se (A) DATASS].— = gt ‘Cinaciitess chin. acai a 3.1 Planta de Tratemfento de aque potable /Reservrio 1 Solace PAP 2 ereneross lame Reve yral Ale LO a fesenoro-2 4 Reserto-3 ‘ z totatmmaren [700 | pe ape] or eante Taare werveased 444008 31 iol ais hoa: Hondvive momen 212 |re:zy |e. 8 [eres R, laure, [ese ¥eeg| ——— 3 uopmviavea vy [24021 [r23z0les [Pocro eyseere| QarK paste sistem 21 Gravedad ele, 2) rod con atamlota, 3) ombeosin tratamiento, §) ombee cen trtaiento ‘bien de puntos de musts: 3) Panta de stendonto, 3) Reservar 3] Plo, ed Punto deta: 2) Sad de apana (st), 2) eseroio, 3) ozo) gf vied, 5) lets pba oordenadas UTM ‘nconst 7 rR rz a lof dol xalacnieno de Salud coon Sad Abit dl ESS: tenes responsable de Area Téniea Muriel | ‘Nota: En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo Ge cloro residual, el Fiscal de Ta OC 0 €l Promotor de Salud del Centro Poblado deberé acompafiar yfirmar el presente documento, dando fe de la veracidad de Ia informacin.»REPORTE DE-CONTROL DE CLORO RESIDUAL meadhuesi {enotrel mire) 26/u}eou | |pioren cree vo qei8578 pie ntemaaay 24/11) 2 lea 75 44] opie, jyseu zl 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con tratamiento, 3) lombeo sin tratamiento, 4) Bombo con tratamiento 1) Planta de tratamiento, 2) Reservaro, 3 Polzo, 4 Red 1) Salida det planta (ST), 2) Reservoto 3) Pozo, 4 grife /vivienda, 5) Pileta publics Como minime tres puntos de monitoree ‘Opdionat ‘Nota: En caso la [PRESS o el AGT no pi Tealizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de Ia OC 0 el Promotor de Salud del Centro Poblado deberé acompafiar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la informacién.REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL Qusricinht _weress yrees | ‘prcuineww Quspicanch’ (ene rel nontre) (eee nente favedad | svmple Nombre de umn pincpal/opacin: Pega 5 (A ORTASS) Liiiiciat ‘ye stues 3) eorvnt ge} rain pune swine canis envi termed ality be Ae 5 esto. 34 2) Gavedod simple, 2) ravedad eon tratamiento, 3) Bombea in tratamiento, 4 dombeo con tratamiento 1} Plana ge watamlento, 2) Resarverio, 3) Plz, 4) Red 2) Salida des plants STP), 2 Reserv, 3 Pox0, 8) gfo/vuionda, 8) iota pblica Como minima wes punt Opaonal Tota Er caso a PRESS 0 AGT ro puedar rear el monitoreo de oro residual el Fiscal de a OC el Promotor de Salud del Centro Poblad debs fompatir mal presente documento, dando fe dela veraidad de informacion,ANEXO N12 FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL Located Anes nan Geb cloner sem, J'EYC, Fecha 25/111 21 Der tees ron pe See ae Estos de at. Cone Sahed- CLASS Ute, ')Adminietrador dol sietoma do abasteciniento daagus. y 'Municipalidad Provinell de Quispicanehi. ASS, Gully (ancaret nomi) (era nome) \y Tipe de Sistomado Abestecimionto de agu BES ESE 3:1 Planta de Tratamiento de agua potable Reservorio reo | Horace lor Resiaua | puntodasoma dete | Fecha muesteo rues hombre dl sistema ues, (ot 7 Rewneo-1 [Grntene Tags [26 /u Je, | oB:00be | uo. z Reseworo=2 3 Resenor-9 5.2 Red Je Ditnbucion ‘ean ae Ta, Dae ve Punto de toma ae | Fecha do | Hora de 1) punto Tuestta”|mucstres [nucsteo | FES | Nombre apatidos : Firma dt |S eniron® | meen | museten rat) New ae [res [ontowviterevlasliclar | 8:c00—| 0-8 | Lieto Haran Lope: ace red | entorivizdavin |asiitier| cat] O° [cine Oat =i lUaeRon 3|__Red__| Gntowivisrvin | s/tuli [gaol a] 0-6 fige Sertene [uss zi 3) 1-Tipos de sistema: 1) Graveded simple, 2) Cravedad con ttamioni, 3) Bombeo sin vatamient, 4) Bombe con tatamiento lz Ubicacién de puntos de muestreo: 1) Pianta de vatamiote, 2) Reservor, 3) Poze, 4) Red fa:Punto detoma: 1) Sede dela planta (STP), 2) Reseroro, 3) Pozo, 4 gif /vviend, 6) Peta pica Como minimo tes puntos demontores [Técnico on Salus Ambiental de a PRESS 0 Especaita AGT: Responsable del Area Técnica Municipal Nota: En caso la IPRESS 0 el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud del Centro Poblado deberé acompafiar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la informacién.FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DELAGUA ~__ FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR: >) pe de Sistema de Abestacimionto de agua” > wombre de a fuente principal/eaptecén: (Pegunte 105 (A) DATASS etarvorio-2 neservoro Viviends intermedia, ‘ima vviends, \Vivlanda intermedi ‘ima viviendsREPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL eR aE feeedjoeme |__ cto rom TB pel = Ties pwns Quan Ar ernie Gace. oy a a '9ae5s neo a GE REASTESIMTENTO DE AGUA PARA CONSUHO HUMANS a) Adninistador del slsters de obaetedriento de 36 bowtie’ — aia _Quisprean chi, wns __ Haven Jo) Tipo de sistema de Abostecimiento de gua: Braveded Simple 4 Nome ea facnte prncina captain: Popuntose(a) Oatass),———— Aguas Po JC ape eC BE RESTO HVE EETEUA DE AUASTEINTENTO DE NGUA PARA CONSUIGO HUMANO, 11. Planta de Tratamiento de neuapotabe /Reservorio ea orate [ese netlaaa por muesteeo |=05 ppm [»=05ppm_ + reas BaP 25s [86rd AO Ea es lead) 24 [212 Gen| S62. = 2 | ted pitanntvvtonmeazzin/y Sen| 7-0 Pees t | 7606 $560 a [enietsameny 22/Y01 [9590] 0-8 [esi rnen| 25 22 94% npn de stern 1) Gene impe 2) Grvedad on rater, 3) Bombeosinwataniente 4) ome con atnianto fUecrceaspomosdemucstes: "ii Panade mami, 2 Reservar Pot.) ed mete Stores {sate Topas 6 2) escrow 3 Por pio wend, 5) ies pin ee comemnioesporo dere oR ite dal stablecinont Sau sxc en Saad bit el SS: see responsable det Area Téenea Municipal Toler Eircaso Ta PRESS 0 G1 AGT no puedan realizar el monitoreo de coro residual, el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud del Centro Poblado debera acomgariary firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la informaciéFORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA a ocatidad / aneno: “TaAmRoracnay Fecha de muesioo 1 7 I] 202s. oistrto LLLLAL Provincia ICON Lt Departamento Jexapiecrernoe Solus “ aA ui ) Admintstadorge sista Ge abestecimento Je ova urinates ae (snicench Jou ha >) ipo de Stetoma le Absstecimiento de agua J) Nombre de ta fuente prineipal/esptacion: (Pegunta 103¢() OATASS): ro Reservorio, B0b276 6 Vivienda intermedi iye Anat, 6032023 time vivenda ey Beservorio |Z 2966 Vivanda intermedi BoRoe Uisima vivienda 2s2yHH- 1 Sebery preparacen de alimentos 2 Otros uroe mace co.en Selud Ambiental del EESS: responsable del Ares Técnica MuntelpaREPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL roseRaoR, css / nero: wihomaches eon 11 jas os Ore. Prous n enaramento Casi ora _stPees-vres » | sisrek De anasTecENTO DE AGUA Pav CONSURNO HUAN) Aili dl Sater de sbectecniont de p= fnmiceatted — 1H Quicpiconch: ss Bow Be Ho Jb) Tipo de sistema de Abostediiento de ap Qenveran Stuols «+ Nombre d outa pina eptaon(Popunts osc (a}OATASS” C YASUes HUY 10 EGGERS RESTO EN STE OE AER STECTOREN TOE RGA PARA CONTIG HINA £13. Plantae Tatamento de auapotbe Reser TEE = 2 oe THI] 2021 [da 26cm) Le ‘ Rezarorio- 3 2 Reddo Distibudn aaa a Pe |= a | nea leone wn [9/11/24 mesa’ | Hre624 G6 ISG 2 fod tohtaiin inarmssiny$/U1/24 [(0.'S5e0] 0+ ie Aacild 0320q59 a | net leneisnmesy [4/21 [i120] 0-5 ESA R LA asd rip de Stems: 2) Grovedod simple, 2) rwvedad con atminto, 2 Somtbeasin tatamtent Ubi de punts de musstreo: 1) Plnta de vntamiento, 2) Razor, 3) Pelz, Re runt ge tome: 1) solide de loplnt (1), 2) sora) Peso, 8 fo / vend, 5) ‘Como minimo tes puntos de montorse 4. coondonades UH pcona! ivconseivaciones > ap fe dl Etablecimionto de Stud es Veen 7 Sao os oon Saad Ambit de 55 responsable det Aron Tdenea Municipal Nota: En caso la PRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud del Centro Pobiado dehers acompafary firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la informacién.FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA, FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA Reservorio-2 Resorvorio=3 "MEBIC16N BEL COLOR BEL AGUA PARA CONSUNO HUMAN. 2518 1562 28 22H ‘Oisma vivtondaREPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL em FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIOUAL [rosenaon cated nese: a cha zz forstito Mee, Provincia Gatley Departamento. Litto lent de Sl LAE Wee, SST ERIA DE AGRSTEEATENTO DEAGUA DARA CORSUNG WOMAN! Administvador dl setoma de abartecimiento de O63 ss _ Metone enicpaad i ecru {rtearaltenire) Ceoourcinonta) Jb) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua| [eas Sin ombre de latuente princealcancin:(PepaNs SGA] ONTASSE. Z2if@UBO Ca TER DELEON SIAL EN SEA DE RBASTHSMIENTO DEAGUA PARA CONSUING HUMANS {11 plamae atamientode aque potable /eseroio 2 saree Zauifem! |44Wban 40 3 eseroio=2 “ sasene-3 Ete ned (2:07p| OF 254 0958 2 Red Hoptrian nmemeaiaeZ M174 [/2Wepr4 Oo T z Hyuk bor alee lesen [2201126 lo sm] 0- SAGE Eta) FL SSO .rpoe de Seta 1) eavedad simple, 2) Gravedad can ratamiento, 3) dombea sin tratamiente, 4) Bombeo on ratamlento Ubiceiénde puntos de mucsreo: 1] Planta de watarient, 2) Resorvori, 3) Pozo, Ree Puntode toma: 2) Sada de a plant (St), 2 Reservoro, 3] Por, 4) gfe vivenda, 5) Peta pdbice oordenadas UTM Opsona! ix oaseeraciones z ite dot extabtecmienta de Sale een en Sad Ambieta el EES: 779E3O nesponesble del Area Téenica Munlelpal ea ‘OC 6 el Promotor de TNotar En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el moritoreo de cloro residual, el Fiscal de fad dela informacién. Salud del Centro Poblado deberé acompafiary firmar el presente documento, dando fe de la veraFORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA — Qlipeccrclr __veparamene fe) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua Revervorio-3 Vivienda intermedia incoiera lsima vivienes Ineelora feservero mapide wn] 2140588 Vivien inermedia np de D022 ‘hvimavivienda pasipde PfEeSUSO flor ce mN