UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE INGENIERIA MECANICA Y DE ENERGIA

ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERIA MECANICA

FORMATO ÚNICO DE TRÁMITE

DIRIGIDO A:

DRA. LLACTACONDOR DE LA CRUZ LIZ GIOVANNA

DIRECTORA DE LA OFICINA DE REGISTROS Y ARCHIVOS ACADÉMICOS

DATOS DEL RECURRENTE:

NOMBRES : WILDER FERNANDO D.N. I : 75344156

APELLIDOS : VILCA ORE CÓDIGO : 1517120123

FACULTAD : INGENIERIA MECANICA Y DE ENERGIA ESCUELA : INGENIERIA MECANICA

AV lurigancho 680A - SAN JAUN DE LURIGANCHO - SAN JUAN DE LURIGANCHO - LIMA -
DOMICILIO :
LIMA - PERU
CORREO : fernando_2715@hotmail.com CELULAR : 952807697

RELACIÓN CON LA INSTITUCIÓN:

ALUMNO X EGRESADO DOCENTE OTROS

TRÁMITE A REALIZAR:

CONSTANCIA DE ORDEN DE MERITO (QUINTO O TERCIO SUPERIOR POR CADA SEMESTRE)

DESCRIPCIÓN DEL TRÁMITE:

CONSTANCIA DE QUINTO DEL CICLO 2020-A TARIFA A CANCELAR

S/ 2

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Yo, VILCA ORE WILDER FERNANDO, con DNI N° 75344156, declaro que los datos y documentos
adjuntos son legalmente válidos y corresponden al tenor de la solicitud.

Fecha : martes 27, de octubre del 2020

ADJUNTO :

01.
FIRMA
02.

03.