Dr. Esteban Cardona: cirujano plástico y micro cirujano reconstructivo.

Toda cirugía reconstructiva siempre va a tener un componente estético, así como toda cirugía estética va a tener
un componente reconstructivo.

Siempre que tenemos un defecto, lo primero que se debe hacer es analizar en cuáles regiones está este defecto:
- Cabeza y cuello
- Mama
- Extremidades inferiores
- Entre otros… Básicamente en cualquier parte del cuerpo.

Según esta localización del defecto se ve que tipo de componentes hacen falta en dicho defecto:
- Piel
- Músculos
- Nervios
- Hueso
- Sistema linfático

Las herramientas que tenemos para estas reconstrucciones son transferencias de tejidos (injertos y colgados)
- Injertos: Transferencias de tejido que no van vascularizadas, es decir, estos tejidos deben nutrirse desde
el sitio receptor.
- Colgajos: Transferencia de tejidos que están vascularizadas, por lo tanto, ellos llevan su vascularización
desde el sitio donante. *Colgajo libre: Es una transferencia de tejido en la cual yo diseco la arteria y la
vena que están irrigando este tejido, las corto y las llevó al sitio receptor. En este sitio receptor utilizo una
arteria y una vena de ese mismo sitio y se anastomosan por medio de microcirugía y un microscopio – de
esta forma se restablece la irrigación de este tejido-

Transferencia de tejidos:
- Auto (autólogo): Entre el mismo individuo (la mayoría de reconstrucciones que se hacen, son así)
- Iso (singénico): Entre individuos genéticamente iguales
- Alo (alogénico): Entre diferentes individuos genéticamente distintos
- Xeno (xenogénico): Entre diferentes especies

Elevador de la reconstrucción: Este concepto nos agrupa los

métodos reconstructivos principales, desde el más
sencillo (en el primer piso), hasta el más complejo (en el
último piso).

El método reconstructivo que se usa debería ser el más

sencillo pero que logre la mejor funcionalidad del paciente.
(El de mayor funcionalidad y el de menor morbilidad)
Generalidades de los injertos

INJERTOS DE PIEL
Indicación: Cobertura. Los injertos de piel se utilizan para reconstruir heridas que estén bien vascularizados, pues
como se menciono anteriormente, los injertos no llevan su propia vascularización. Hay tejidos que a los injertos
no les va bien cuando
se utilizan en ellos, por ejemplo, cuando tenemos heridas con huesos sin periostio o tendón sin paratenon, estos
tipos de defectos les va mucho mejor si utilizamos colgajos para su reconstrucción. Además, tampoco son
adecuados en tejidos irradiados o isquémicos.

Hay dos tipos de injertos:

- Espesor total: Se coge toda la dermis

- Espesor parcial: Se deja parte de la dermis en el sitio donante.

La sobrevida de estos injertos se da en tres etapas:

1. Imbibición plasmática (día 2): La nutrición se da por difusión de los nutrientes del sitio receptor al injerto.
2. Inosculación (día 3): Los pequeños vasos que están cortados tanto del sitio receptor como el injerto se
empiezan a interconectar.
3. Angiogénesis (día 5): Hay una neovascularización desde el sitio receptor al injerto injerto

Propiedades de los injertos de piel:

Los injertos de espesor total y parcial van a tener diferentes características tanto en el sitio receptor como el sito
donante.

- Espesor total:
 Sitio receptor: se usan generalmente para defectos pequeños y suelen tener mejor resultado
“estético”, mejor color, textura, consistencia y menos contracción secundaria (fenómeno que ocurre
a medida que madura la cicatriz)
 Sitio donante: como uno lleva toda la dermis en el injerto, este sitio donante debe ser cerrado, debe
tomarse de sitios con laxitud de piel.

- Espesor parcial:
 Sitio receptor: Defectos grandes. Mayor contracción secundaria. Resultado estético menor.
 Sitio donante: Como yo dejo parte de la dermis entonces quedan remantes de los anexos de donde
las células epidérmicas pueden repoblar la herida,
INJERTOS DE HUESOS:
Indicación: Defectos de menos de 6 cm y lecho bien vascularizados.

Tipos:
- Cortical
- Esponjoso
- Cortico esponjoso

INJERTOS DE CARTÍLAGO:
Indicación: Reconstrucción auricular y rinoplastia

Sitios donantes:
- Nariz (septonasal)
- Oreja
- Costilla (cartílago costal)

INJERTOS DE NERVIO
Indicación: Reconstrucción nerviosa cuando no es posible realizar reparo primario. Lesión en nervio periferico y
no podemos suturar en forma primaria ambos cabos, usamos estos injertos para que sirvan de puente entre un
cabo y el otro. De esta forma la regeneración nerviosa puede pasar a través de estos injertos de nervio hasta el
cabo distal. Se usan injertos de nervios sensitivos que no sean importantes desde el punto de vista táctil.

Ejemplos de nervios donantes:

- Nervio sural (muy utilizados)
- Nervio cutáneo antebraquial medial.

Generalidades de Colgajos

Los colgajos se pueden clasificar en tres aspectos:

1. Composición: colgajo cutáneo, fascio cutáneo, musculares, miocutáneos, osteo cutáneo, etc.…

2. Método de movimiento:
- Local (colgajos adyacentes al defecto): Hay tres
tipos.
De avance (rectangulares, unidireccional), de
rotación (semicircular, punto pivote donde se basa
el movimiento) y de trasposición (combinación de
los dos movimientos anteriores, lateral, pivote).

- Regionales: No están adyacentes al defecto,

pero están cerca al defecto.
Ej. Colgajo ulnar del cuarto dedo para reconstruir la cara del pulgar.
 - A distancia: Hay tres tipos.
El directo (el defecto está directamente en
contacto con el sitio donante).

Tubulizados (el defecto no está en directo

contacto con el sitio donante)  Estos dos
tipos de colgajos van a requerir como mínimo
dos tiempos quirúrgicos. Un tiempo
quirúrgico donde el colgajo se sutura al
defecto y el segundo tiempo, que puede ser a
las tres semanas, donde uno pueda garantizar
que hay conexiones vasculares desde el sitio
receptor al colgajo y por lo tanto yo puedo
cortar el pedículo inicial del colgajo,
remodelarlo y liberarlo.

El tercer tipo es el libre: solo requiere un tiempo quirúrgico. Ej. De la cara anterolateral del muslo, se coge la
piel y se coge la arteria y la vena que irrigan esa piel y se lleva en este caso a cubrir un defecto en la pierna y
ambos vasos se anastomosan por medio microscopio a vasos en el área receptora.
Así se logra reestablecer la parte vascular de ese tejido.

3. Vascularización:
- Aleatorios: La vascularización del colgajo está dada desde los plexos subdérmicos y dérmico, pero yo no
conozco un vaso con nombre propio en la base del colgajo.
- Axiales: Yo si conozco un vaso con nombre propio que está en la base del colgajo y generalmente va
longitudinalmente en eje del colgajo irrigándolo todo. (Estos colgajos serán más seguros porque el aporte
vascular está determinado).

COLGAJO DE PIEL
Indicaciones: Cobertura para cuando los injertos no son buena opción.

Vascularización de la piel:
- Vasos directos
- Vasos septo cutáneos: vasos que pasan a través de suturas antes de legar
a la piel. Septos intermusculares. Septos que van en la mitad de dos
músculos y por ahí va el músculo.
- Vasos perforantes musculocutáneos

Colgajo sensitivo: Si uno se lleva al nervio sensitivo que está inervando esa zona
que del colgajo uno habla
que es un colgajo sensitivo.

COLGAJO MUSCULAR
Indicación: cobertura (Musculocutáneo y musculo + injerto de piel). Si yo tengo un defecto con una exposición
ósea sin periostio, yo puedo utilizar un colgado muscular para cubrir ese defecto y luego ese músculo yo le puedo
poner un injerto de piel encima. También podría desde el principio utilizar un colgajo musculocutáneo.
Además de la cobertura también se puede hacer reconstrucción de
movimiento. Siempre debo llevarme el nervio motor del musculo. Ej.
Un paciente que se le iba a reconstruir la sonrisa, con parálisis facial y
se usa el músculo gracilis del muslo como colgajo libre. Entonces se
transpone a la cara, se recrea el origen y la
inserción del músculo para el movimiento que queramos reconstruir.
La arteria y la vena del colgajo se anastomosan a vasos del sitio receptor
y el nervio motor se anastomosa a una de las ramas del nervio facial.
Este tipo de reconstrucción también se puede usar para pacientes con
lesiones del plejo braquial que no puedan flexionar el codo.

COLGAJO ÓSEO
Indicación: defectos mayores de 6 cm y lecho receptor mal
particularizado

Ejemplos
- Colgajo de peroné (más común): Para reconstruir la
mandíbula y huesos largos
- Colgajo iliaco
- Colgajo de cóndilo femoral medial

COLGAJO CON GANGLIOS LINFÁTICOS

Indicaciones: linfedema moderada. Estos colgajos llevan ganglios linfáticos en su interior.

Ejemplos: Colgajo inguinal, sub mental, supraclavicular, axilar, omento

Reimplante
Cuando un paciente sufre una amputación de una parte de su extremidad por medio de técnicas de microcirugía
se puede reestablecer anatómicamente la parte amputada.

Importante: Conocer como se remite la extremidad amputada. Siempre esa extremidad se envuelve en gas
húmeda, se pone en una bolsa de plástico bien sellada y finalmente en un recipiente con hielo. Es importante
evitar el contacto directo del hielo con la extremidad amputada porque esto nos va a generar un daño en la
extremidad amputada e incluso podría no ser reimplantable dicha extremidad
bueno también para que conozcan existen.
Alotransplante de mano
Trasplante alogénico de mano. Trasplantes de manos de pacientes con derrame cerebral que van a ser donantes
de órganos.
Los pacientes candidatos son pacientes con amputación bilateral de ambas manos y que no hayan sido capaces
de utilizar las prótesis.

- Solo se realiza en centros especializados del mundo

- más de 100 extremidades trasplantadas en el mundo
- Requiere inmunosupresión de por vidaun procedimiento de estos estos

Alotransplante de mano
Trasplante alogénico de cara.
- Solo se realiza en centros especializados del mundo
- Más de 30 casos en el mundo
- Requiere inmunosupresión de por vidaun procedimiento de estos estos
Microcirugía reconstructiva
Es un campo y una subespecialidad de la cirugía plástica la cual se dedica a reconstruir defectos complejos y
enfermedades muy difíciles de manejar. Procedimiento que requiere la ayuda de un microscopio y de
instrumentos de microcirugía.

Se divide en tres campos:

- Cirugía microvascular: Anastomosis microvasculares: Se usan en reimplantes, revascularizaciones y
colgajos libres-
- Cirugía micro neural: Anastomosis de nervios: se usa en reconstrucción nerviosa. Sutura primaria, injertos
y trasferencias nerviosos. Requiere suturas pequeñas para permitir un espacio adecuado para que los
axones que se están regenerando puedan pasar.
- Cirugía micro linfática: Anastomosis linfático-venosa: indicado en pacientes con linfedema temprano para
que la linfa que no puede drenar por su sistema natural pase al sistema venoso superficial antes del sitio
de la obstrucción.