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Fecha de aprobacion:
EQUIPO DE PROTECCIÓN
TAREA FECHA PERSONAL ESPECÍFICO
(adicional al uso del casco,
lentes y zapatos de
seguridad)
ÁREA/LUGAR
EQUIPOS
PERSONAL EJECUTOR APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
Y HERRAMIENTAS
EMPRESA EJECUTORA
NIVEL DE RIESGO /
PELIGRO / ASPECTO RIESGO / IMPACTO
N° PASOS DE LA TAREA CLASIFICACIÓN DEL CONTROLES A IMPLEMENTARSE RESPONSABLE
AMBIENTAL AMBIENTAL
ASPECTO AMBIENTAL
10
Supervisor de la Empresa Ejecutora responsable del cumplimiento del presente Supervisor de Área
AST
:Fecha :Fecha
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