Dirección Ejecutiva de Atención Dirección de Medicamentos,

Integral de Salud Insumos y Drogas

FORMATO D-2
Solicitud – Declaración Jurada
Calificación de Registros Electrónicos de
Estupefacientes y/o Psicotrópicos de:

a) Farmacia ( )
b) Botica ( )
c) Farmacia del Establecimiento de Salud ( )
d) Droguería ( )
e) Almacén Especializado ( )

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:

CATEGORÍA: FARMACIA BOTICA FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. Nombre Comercial: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Calle /Jirón / Avenida:……………………………………………………………2.1. N°……………..…2.2. INT…………………………….

3. Urb./AA.HH/PP.JJ:………………………………………………………………..3.1. Mz………………..3.2. Lote…………………………...

4. Distrito…………………4.1. Provincia………………….4.2. Departamento…………………….5. Teléfono………………………………..

CATEGORÍA: DROGUERÍA ALMACEN ESPECIALIZADO

DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA: (llenar sólo para el caso de Droguería o Almacén Especializado)

6. Calle /Jirón / Avenida:……………………………………………………………6.1. N°……………..…6.2. INT…………………………….

7. Urb./AA.HH/PP.JJ:………………………………………………………………..7.1. Mz………………..7.2. Lote…………………………..

8. Distrito…………………8.1. Provincia………………….…8.2. Departamento……………………9. Teléfono……………………………..

DIRECCIÓN DEL ALMACÉN: (llenar sólo para el caso de Droguería o Almacén Especializado)

10. Calle /Jirón / Avenida:………………………………………………………10.1. N°……………..…..10.2. INT…………………………….

11. Urb./AA.HH/PP.JJ:………………………………………………………….11.1. Mz………………....11.2. Lote…………………………...

12. Distrito………………………..……12.1. Provincia………………….………12.2. Departamento…………………………………

INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

13. Propietario o Representante Legal:…………………………………………………………………………………………………………….

14. Nombre de la Empresa o Razón Social:……………………………………………………………………………………………………….

15. N° de Registro Único del Contribuyente – RUC N°: …………………………………………………………………………………………

INFORMACIÓN DEL DIRECTOR TECNICO:

16. Nombres y Apellidos:…………………………………………………………………………………………………………….

17. C.Q.F.P. N°:…………………….

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 Dirección Ejecutiva de Atención Dirección de Medicamentos,
Integral de Salud Insumos y Drogas

INFORMACIÓN DEL LIBRO A VISAR:

18. Categoría del libro: 18.1 Estupefaciente 18.2. Psicotrópico y/o Precursores

19. Tipo de Sistema Computarizado: ……………………………………………………………………………………………………….

Firma del Químico Farmacéutico Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal
C.Q.F.P. N°…………… del Establecimiento Farmacéutico
DNI N°……………….

LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHOY CON BUENA FE, BASADO
EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART.IV INCISO1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO,
ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL
CÓDIGO PENAL.