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  FORMATO INTERCONSULTA

Empresa: PESQUERA DIAMANTE S.A. Fecha: 03/09/2021

Área de Trabajo al que Postula: OP2 - CALDEROS
Apellidos y Nombres: OYOLA DURAND FIDER FREDY
DNI/ CE: 42244334 Sexo: MASCULINO Edad: 37
Riesgo de la Ocupación o Cargo: Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas
  Polvo Mutagénicos Biológicos Mov.Repet.
  Vib segmentaria Solventes Posturas PVD
  Vib total Metales pesados Turnos Otros
Interconsulta a la especialidad de: Medicina Interna
Motivo de Interconsulta:      

EXAMEN COMPLETO DE ORINA: HEMATIES: 6-8/CAMPO, SANGRE: POSITIVO

SE SOLICITA EVALUACION E INFORME PARA APTITUD LABORAL PRESENCIAL

Se solicita: EVALUACIÓN, RECOMENDACIONES, DETERMINAR APTITUD PARA PUESTO DE TRABAJO.

Otros:
Médico: MAITA SILVA, RICARDO ALFONSO C.M.P. 65204

Firma y sello del Médico Firma del Paciente

 

RESPUESTA DE INTERCONSULTA

Institución de Salud: Fecha:

Hallazgos de Evaluación:      

Exámenes Auxiliares      

DIAGNÓSTICO CIE 10

TRATAMIENTO

Recomendaciones

Restricciones para laborar

(dejar en blanco si no hay restricción)
¿Requiere de controles posteriores? SI NO Fecha para Próximo Control:
Aptitud para laborar en Ocupación y Aptitud indicada (Sólo para Médicos) SI NO  

MEDICO / EVALUADOR C.M.P R.N.E. OTRO

Estimado Colega
solicitamos registre su      
C.M.P. y R.N.E  
Firma y sello del Médico

190.117.120.171:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/imprimir_interconsulta.php?doprint=1&idpaciente=20114&idinterconsulta=17692&logot… 1/1