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Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. Málaga

Apellidos:
Nombre Edad
Nª H.C.

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Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. Málaga

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DENEGACION O REVOCACION
Yo, D./Dª:_______________________________________ después de ser informado/a de la naturaleza y
riesgos del procedimiento propuesto, manifiesta de forma libre y consciente mi denegación / revocación
(táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que
puedan derivarse de esta decisión
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