UNIVERSIDAD VERACRUZANA - FACULTAD DE ENFERMERIA

CAMPUS: POZA RICA

GUIA DE VALORACION DE DATOS BÁSICOS PARA EL RECIÉN NACIDO
(TEORIA DE DOROTEHA OREM)

OBJETIVO: Valorar el estado del recién nacido de acuerdo a la teoría de Orem.

1.- FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

A) DATOS DE IDENTIFICACION DEL RN

Nombre____________________________Edad sexo_________Fecha y hora de Nac.:__________
Fecha de ingreso: ___________Cédula ______________ No. Cuna: ____Dx médico: _________________
APGAR_____ Lugar de nacimiento______________________edad gestacional______________________
Producto de parto: eutócico ( ) distócico ( ) Tamiz neonatal: Si ( ) No ( ) Lo ignora ( )
Nombre del padre: _____________________________________________________________________

B) ESTADO DE DESARROLLO
VIDA INTRAUTERINA Y NACIMIENTO
Recién nacido: 0-28 días
Factores de Riesgo al Nacer
1) Liquido Amniótico:
 Normal: Claro-transparente ( ) cetrino ( ) olor suigeneris ( )
 Meconial: verdoso-turbio ( ) espeso ( )
 Hematico: color vino ( ) turbio ( )
 Purulento: blanquecino-amarillento ( ) grumoso ( ) espeso ( ) fétido ( )
 Estado de membranas: integras ( ) ruptura < de 12 horas ( ) > de 12 horas ( )
2) Cordón umbilical: 2 arterias y 1 vena ( ) Circular Laxa ( ) Circular apretada ( ) Doble circular ( )
3) Nacimiento por: Parto eutócico ( ) distócico ( ) Cesárea ( ) otros ( )
4) APGAR: 1 min._______5 min._______
5) SILVERMAN ANDERSEN: __________
5) Tipo anestesia: Bloqueo epidural ( ) Analgesia ( ) General ( )
6) Maniobras de Reanimación: si ( ) no ( )
7) Sufrimiento fetal: Agudo ( ) Crónico ( )
9) Atención del parto: institucional ( ) domicilio ( ) otros ( )
10) Apariencia general
Signos vitales
Valoración de las características físicas del recién nacido
 Piel: textura: tersa, seca, turgencia ( )
 Millos ( )
 Vermix caseosa ( )
 Eritema toxico ( )
 Petequias ( )
 Ictericia
 Lanugo
 Manchas mongoloides
 Acrocianosis
 Marcas de nacimiento:

Cabeza: Forma, Perímetro

Cráneo: amoldamiento, caput sucedanium, céfalo-hematoma
Cara: movimientos simétricos y no simétricos
Ojos: ubicación, color, movimiento, parpadeo, reacción de la pupila, conjuntivitis química, hemorragia
subconjuntival, visión.
Nariz: obstrucciones, presencia de moco, malformaciones
Boca: integridad, presencia de dientes.
Oídos: ubicación, cartílago, audición.
Cuello: forma, tono muscular, clavículas.
Tórax: forma, perímetro, ejido mamario (colocación de los pezones, ingurgitación mamaria, sonidos
respiratorios.

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Abdomen: contorno (perímetro, sonidos intestinales, cordón umbilical.
Genitales:
Niñas: apariencia general, exudado.
Varones: apariencia general (meato urinario en la punta del pene)
Prepucio.
Testículos
Ano: permeabilidad
Espalda: presencia de concavidades, masas, mechones de pelo y curvaturas.
Extremidades: número de dedos, fémur, pulsos femorales, pliegues, articulaciones.

Valoración neurológica
Comportamiento general: postura en reposo, llanto, calidad de tono muscular, actividad muscular, estado de
alerta.
Reflejos: de moro, tensión, plantar, Babiskin, tónico del cuello, de marcha, curvatura lateral del tronco,
pupilar, parpadeo, de succión, de orientación (búsqueda), nauseoso.

Sentido especial:
Vista Tacto
Audición Olfato

C) ESTADO DE SALUD
1.- Características Físicas del R.N._______________ ____ _
1. Sano ( ) enfermo ( )
2. ¿Cuando inicio con su problema de salud? ________y ¿Como empezó?
3. Dx Médico
4. 2.- interés de los padres por el cuidado de la Salud del R.N. Si No ¿por qué?__________
5. 3.- Asistencia del niño al nacimiento por médico si no ¿por que ?__________ _
6. 4.- ¿A que servicio de salud acude regularmente?_______________________________
7. 5.- Tratamiento medico en el hogar. Especificar Cual _____________________________
8. 6.- Seguimiento de tratamiento medico Si No ¿Por qué’__________________________
9. 7.- Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del niño Si ( ) No ( )
Especificar________________________________

E) FACTORES DEL SISTEMA DE CUIDADO DE SALUD

 Acceso al servicio de salud:
 ¿Cuenta con asistencia médica? IMSS____ISSSTE____PEMEX_____ SSA________ otros______
 Inmunización del recién nacido_______.
 Historia prenatal:
 Datos maternos
 Nombre de la madre______________________Edad_______Escolaridad____________________
 Ocupación________________________Religión _____________
 Domicilió ________________________Lugar de procedencia_____________Teléfono___________
 Ingreso familiar mensual________________
 Control prenatal: si ( ) no ( ) medico ( ) partera ( )
 FUR________ gestas ( ) para ( ) abortos ( ) nacidos vivos ( ) nacidos muertos ( ) partos
múltiples ( )
 Embarazo de riesgo: si ( ) no ( )
 Enfermedades que padeció durante el embarazo: hipertensión ( ) diabetes gestacional ( ) IVU ( )
otras ( ) especificar: ______________
 Seguimiento de tratamiento medico Si No ¿Por qué’
 Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del niño Si ( ) No ( )
 Especificar________________________________

F) FACTORES SOCIOCULTURALES / ESPIRITUALES

1.- Tipo de familia: nuclear, extensa, monoparental, integrada, desintegrada.
2.- Lugar que ocupa en la familia _ _____
3.- Escolaridad de la madre y padre _______________Ocupación de los padres ______________________.
Religión___________________
3.- ¿Cómo describe la comunicación dentro de su familia ¿buena, mala, superficial, conflictiva,
regular)____________________________________
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 4. Pertenece a alguna asociación o grupo______________________
5. ¿A quién acude en caso de enfermedad de su hijo? __________________________________________

G) AMBIENTE (Condiciones de vida)

1.-Servicios: luz, ( ) agua: intradomiciliaria ( ) drenaje y alcantarillado ( ) limpia publica ( ) teléfono ( )
Tenencia de la vivienda: casa propia ( ) rentada ( ) prestada ( )
Tipo de Vivienda Núm., de cuartos
Material de construcción: Paredes ( ) Techo ( ) Piso ( ) Núm., de Personas que habitan ( )
convivencia con animales Sí ( ) No ( ) Especifique cuales ______________________
Hacinamiento: ________ Promiscuidad________ Higiene de la vivienda_________Agua
Potable___________
Disposición de excretas: Drenaje________ Fosa séptica_______ letrina________ Alcantarillado__________
Disposición de basura: Incineración________ red municipal_________ vertedero a cielo abierto_________

Recursos Disponibles
Salario del padre o madre: mínimo ( ) + del mínimo ( ) - del mínimo ( )
Recibe ayuda: si ( ) no ( ) Programa Oportunidades ( ) Seguro popular ( ) otros ( )
Institución de salud en su comunidad: Si ( ) no ( )

II REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

A) MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE

 Frecuencia Respiratoria ________________
 Tiros: Intercostales ( ) Retro-esternal ( ) Xifoideo ( ) Aleteo nasal ( )
 Esfuerzo respiratorio: Ausente ( ) Lento e irregular ( ) Normal ( )
 Disociación: Toraco-abdominal ( ) Quejido espiratorio ( ) Estridor laríngeo ( )
 Presencia de: Cianosis Periférica ( ) Central ( )
 Presencia de secreciones bronco pulmonares Si ( ) No ( ) Características ( ) Disnea ( ) Estertores ( )
 Presencia de llanto: Fuerte y vigoroso ( ) Chillido agudo de alta frecuencia ( ) Maullido de gato ( )
 Nariz: Permeable ( ) obstrucción ( )

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Frecuencia Cardiaca____Pulso femoral____Condición durante el registro: Dormido ( ) Llanto ( )
Inquieto ( )
Llenado Capilar______________Presencia de: Soplos ( )

B) MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA

Piel
 Hidratado ( ) deshidratado ( ) textura: Tersa ( ) Seca ( ) Turgencia ( )

C) APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS

Nutrición
1) Peso al nacer ( ) Peso actual ( ) Talla_______cms. Succión: presente ( ) ausente ( )
2) Tipo de alimentación: Formula: si ( ) no ( ) tipo_____________ cantidad __________
3) Seno materno: si ( ) no ( )
4) Horario: A Libre Demanda ( ) Otros: ________________
5) Técnica de Alimentación: Gotero ( ) Sonda ( ) Vaso entrenador ( ) Otros ( )

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Boca:
 Integridad Sí ( ) No ( )
 Nauseas Sí ( ) No ( )
 Vómito Sí ( ) No ( )
 Polifagia Sí ( ) No ( )
 Distensión abdominal Sí ( ) No ( )
 Labio hendido Si ( ) No ( )
 Paladar Hendido Si ( ) No ( )
 Reflujo y residuo Si ( ) No ( )
 Presencia de dientes Si ( ) No ( )

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  Salivación excesiva Si ( ) No ( )
 Lengua: tamaño ( ) Presencia de algodoncillo o moniliasis ( )
 Presencia de perlas de Epstein Si ( ) No ( )

D) PROCESO DE ELIMINACIÓN Y EXCREMENTOS

 Ano perforado: Si ( ) No ( )
 Evacuaciones: Número_____Características en 24 horas: meconial ( ) color: amarillo-oro ( ) amarillo-
verdoso ( ) verdosa ( ).
 Dificultad para evacuar: Pujo ( ) Tenesmo ( )
 Consistencia: Formada ( ) Pastosa ( ) Semi-pastosa ( ) liquidas ( ) Semilíquidas ( ) café ( ) Verde
Negra ( ) amarilla ( ) acólica ( ) oleosa ( ) restos alimentarios ( ) Mucosa ( ) Sanguinolenta ( )
Grumosa ( ) Fétida ( ) Meconio ( )
 Numero de micciones en 24 horas _______Color_____ Olor_______ Cantidad________
 Abdomen: ligeramente prominente y simétrico ( ) apariencia hundida o escafoide ( ) Distendido ( )
Estirado y brillante ( ) Blando ( ) Duro ( ).
 Cordón umbilical: Fresco ( ) Deshidratado ( ) Momificada ( ) cicatriz umbilical ( ) Signo de
sangrado ( ) enrojecimiento ( )
 Peristaltismo: presente ( ) ausente ( )

E) ACTIVIDAD Y DESCANSO
 Estado de vigilia: somnolencia ( ) alerta-quieta ( ) alerta-activa ( ) inquietud a llanto ( )
 Sueño: cuantas horas duerme:________
 Actividad: activo( ) hipo-activo ( )

F) SOLEDAD E INTERACCION SOCIAL HUMANA

Conducta social: respuesta a caricias, sonrisas y abrazos: Si ( ) No ( )

G) PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO

Mantenimiento del aporte del aire, agua y alimentos

1. ¿Proporciona alimentación (seno materno o formula) según requerimientos del neonato? si ( ) no ( )

2. ¿Mantiene limpias las vías respiratorias? si ( ) no ( ) ¿como lo realiza?___________________
3. Protege al neonato de posibles caídas en su hogar: si ( ) no ( )
4. ¿Mientras amamanta a su bebe que hace?_____________________
5. ¿Siente satisfacción cuando amamanta a su bebe? ______________
6. ¿Presenta alguna dificultad para evacuar? si ( ) no ( )
7. ¿Proporciona los cuidados higiénicos necesarios cada vez que evacua y orina su bebe?
8. ¿Cada cuanto baña a su bebe?
9. ¿Cada cuanto le cambia su ropa?
10. ¿Proporciona un ambiente tranquilo para que duerma el niño?
11. ¿Cuando su bebe llora como lo calma?
12. ¿Le proporciona algún objeto (móvil) al niño?
13. ¿Cada cuanto le habla, canta, arrulla, abraza, a su bebe?
14. ¿De que manera estimula sus sentidos?
15. ¿Que tan frecuente participa el padre en sus cuidados?
16. ¿Además del padre que otras personas interactúan con el bebe?
17. ¿Esta al tanto de cualquier problema de salud que tenga su bebe?
18. ¿Qué tan pronto acude con el medico?
19. ¿Quien le apoya en el cuidado de bebe?

EXPLORACIÓN FÍSICA

Descripción General

Esfera Somática
1. sexo 2. Edad

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3. Constitución Inspecciones
4. Conformación Auscultación
5. actitud Palpación
6. facies
7. Movimientos anormales
8. Marcha Extremidades
9. estado de inteligencia Superiores e inferiores
10. edad aparente Dedos
Pulsos
Signos Vitales
Somatometria DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Peso PLAN DE CUIDADOS
Talla CONCLUSIONES
Perímetros: PC, PT, PA, longitud del pie. BIBLIOGRAFÍA

Cabeza
Cráneo: Tamaño. Forma y Volumen
Cuero Cabelludo: cabello

CARA
Facies, Nervio facial, Afección periférica, Cejas y
pestañas, párpados, globo ocular, conjuntivas,
movimientos,

III Par motor ocular común,

IV.- par patético
V.- Par motor ocular externo

Nariz
Inspección
Oído
Boca

MUCOSA
Labios
Encías
Dientes
Lengua
Piso bucal
Paladar
Úvula
Amígdala
Reflejo

CUELLO
Inspección
Palpación

TÓRAX
Mamas
Inspección

COLUMNA VERTEBRAL
Palpación
Percusión
Auscultación
Corazón
Abdomen

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