Código SG-F-052

ENCUESTA DE SIGNOS Y SINTOMAS

COVID 19 Versión 1
Fecha 10-04-20

ENCUESTA DE SIGNOS Y SINTOMAS COVID 19

Consentimiento informado para la aplicación de la encuesta
de signos y síntomas y la toma de Signos Vitales

FECHA: 01/08/2020
CARGO: Operador de Medios Tecnológicos
DEPENDENCIA: Cartagena

Yo Kabir Enrique Ramírez Oñate identificado con C.C.No. 77095188 certifico que he recibido información completa y clara sobre el objetivo, alcance y
manejo de la aplicación de la encuesta para identificar signos y síntomas de mi posible exposición a COVID -19, y la toma de signos vitales y
temperatura con el termómetro infrarrojo. Por lo anterior, doy mi autorización.

FIRMA DEL TRABAJADOR

____________________________ C.C No. 77095188

 Edad del trabajador ___35__

 Registro de toma de temperatura de la semana ingreso: (si da entre 38ºC o más, haga una nueva toma)

01/ 02/ agosto 03/ 04/ agosto 05/ agosto 06/agosto 07/ agosto
agosto agosto
35 35 34 34 36 35 36

 Registro de toma de temperatura de la semana salida: (si da entre 38ºC o más, haga una nueva toma)

02/ agosto 03/ 04/ agosto 05/ 06/agosto 07/ agosto

01/agosto agosto agosto
36 36 35 35 36 36 35
Marque con una X la repuesta a estas preguntas:

4-
1- JAGO 2- AGO 3- AGO AGO 5- AGO 6- AGO 7- AGO
No
ASPECTO A EVALUAR DEL AMBIENTE SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
.
1 ¿Ha estado con alguna persona que tenga COVID-19 (Coronavirus) confirmado?   X     X    X    X    X    X    X
2 ¿Ha tenido sensación de Tener fiebre? (Temperatura igual o mayor a 37,5ºC)    X    X    X    X    X    X    X
3 ¿Tiene dolor de cabeza?    X    X    X    X    X    X    X
4 ¿Tiene tos?    X    X    X    X    X    X    X
5 ¿Tiene dolor de garganta?    X    X    X    X    X    X    X
6 ¿Tiene dificultad para respirar?    X    X    X    X    X    X    X
7 ¿Tiene dolor en el cuerpo?    X    X    X    X    X    X    X
8 ¿Está embarazada?                            
¿Alguno de los miembros de su familia o de las personas con las que vive actualmente, ha
9    X    X    X    X    X    X    X
presentado síntomas de gripa?
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? (Diabetes, hipertensión, problemas cardiacos,
10 EPOC, VIH, cáncer, problemas de coagulación, trasplante de órganos, enfermedades de los    X    X    X    X    X    X    X
riñones o hígado, problemas de inmunosupresión, asma u otras enfermedades respiratorias).
¿Siente que se encuentra angustiado, miedoso, o que le falta información sobre las medidas
11    X    X    X    X    X    X    X
de prevención para prevenir el contagio por COVID 19?
12 Frecuencia Cardiaca  120/80  120/80  120/80  120/80  120/80  120/80  120/80
13 Frecuencia Respiratoria  12  12  12  12  12  12  12

14 Viaja en transporte propio para su llegada/salida del CIAP (Moto - Bicicleta - Carro Particular)  X    X    X    X    X  X    X  

15 Viaja en transporte público para su llegada/salida del CIAP (Bus - Taxi - Metro)   X     X    X    X    X    X    X

hoy aparte de salir a su trabajo, salió a realizar alguna diligencia personal? Bancaria -
16    X  X    X    X    X    X    X  
mercado. Etc

 Decisión: _________________________________________________________________
 Código SG-F-052
ENCUESTA DE SIGNOS Y SINTOMAS
COVID 19 Versión 1
Fecha 10-04-20

Firma del Encuestador _________________________

Fecha de la encuesta __________________________