COVID-19 Vaccination Record Card

Please keep this record card, which includes medical information

about the vaccines you have received.
CDC
Por favor, guarde esta tarjeta de registro, que incluye información
médica sobre las vacunas que ha recibido.

CallcSinmenEZ
Last Name
OasC CSCarMI
First Name

Date of birth Patient number (medical record or IS record number)

Product Name/Manufacturer Healthcare Professional
Vaccine Date
LotNumber or Clinic Site

t Dose
mocEnE O/21/2 A SeA
COVID-19 OYSC21A mm dd
18/10/21 19:49 y EdC
2n Dose
COVID-19 mm dd yy

Other

Other
LAdonavsHDH ASM
mm dd Yy

PERU de
Ministerio
Salud

CERTIFICADO DE VACUNACIÓN/VACCINATION CERTIFICATE

Fecha de Sexo/ Sex Código QR de

Nombre/ Name
DAVID OSCAR CALLO JIMENEZz Nacimiento / Date M Validación / Validation

of birth QR Code
08/06/1982

Documento de ldentidad / ldentification Nacionalidad / Nationality

PERU 1
document
DNI: 41605721

Vacunado / Vaccinated 2 de 2

Fecha de Fabricante y Lote de Vacuna

Vacunación Vacuna Dosis Lugar de Vacunación
Product Name and
Vaccine Dose Vaccination Place
Vaccination Manufacturer Lot Number
Date

Vacuna contra SINOPHARM (202107B2021) CUSCO

04/09/2021 13 dosis
Covid

Vacuna contra SINOPHARM (B2021082364) CUSCO

25/09/2021 2 dosis
Covid

Fecha de Emisión
Date of lssue
18/10/2021 19:48