PROTOCOLO PARA LA CON FORMACION 0

ACTUALIZAC16N DE LOS COMITES DE ALIMENTAC16N PRTJ)17-PNAEQW-UOP

ESCOLAR DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS
ATENDIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE
ALIMENTAC16N ESCOLAR QALI WARMA

Fecha: 05/03/2022

ROL EN EL COMITE DE ALIMENTAC16N ESCOLAR: (Marcar con un as a, donde corres

Presidenta/e Secretaria/o La/e] Vocal 1 La/el Voca( 2 La/el Vocal 3

MOTIVO DEL FORMATO

Confomaci6n Actualizaci6n

DATOS PERSONALES
MENDOZA
HUANACO C]RILJ\

I
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBFtES

FECHA DE NACIMIENTO DISCAPACIDAD4 LENGE]TERNA5

1 3 0 2 1 9 8 5
Dl A M ES ANO

N° TELEFONO DOMICILIO

CARGO DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA FONO CELULAR/ PERSONAL OTRO L)

CORREO ELECTRONICO

4 Colocar el ntimero que corresponda: Vlsual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Inteleefual o mental (3), discapacidades molt)ples (4),

5M:ta°rraa fi)iiesina8;S¥eiafdesa:#:) formato, se endende par |engua mafema. |a pn.mere /engua que uno persona aprende de forms
nGfura/ G trav6s de /a inferacc/.6n con su enfomo". Colocar el nL]mero que corresponda:
Espafiol (1). Quechua (2), Aimara (3), Harakbilt (4), Awajtin(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10),
Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-
chapra (18), Kakinte (19). Mats6s (20)` lkitu (21`. Shiwilu (22)` Madi.ia (23). Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25)` Shawi (26).

6Sh:.:!befl#a::bo°5:7i)a: °Mtr£S,dg)de simpirficaci6n Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requlere adjuntar una copla del
DNl.
7 En los casos de fuerza mayor debidamente jusfficadas, donde no sea posible la suscripci6n del formato N° 2, por parfe del
integrante del Comife de Alimentaci6n Escolar, sera suscrfto solo par la/el presidenta/e del Comife de Alimentaci6n Escolar.

Version N° o8
Resoluci6n de Direcci6n Ejecutiva N° D000191 -2021 -MIDIS/PNAEQW-DE