DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE ICA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE NASCA

I.E. 22740 “EDELMIRA RAMOS HERENCIA”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Nasca, ________________ 2022

ACTA DE CONSENTIMIENTO 2022

RETORNO SEGURO A LA I.E. 22406 “ROBERTO PISCONTI RAMOS”

Yo: ……………………………………………………………………………… identificada con

DNI: ………………………….
Madre( ) y/o Padre ( ) de familia de mi(s) menor(es) hijo(os):

APELLIDOS Y NOMBRES DNI EDAD O NIVEL

GRADO

En pleno uso de mis facultades mentales, AUTORIZO a que mi(s) menor(es) hijo(s) asista(n) a las labores
educativas 2022 de manera:

( ) Presencial caso especial

( ) Semipresencial

( ) A distancia

Asi mismo autorizo a que mi menor hijo(a) al finalizar sus estudios se ira de manera

( ) Solo (a)

( ) Acompañado (a) …………………………………………………………………..

Por todo lo manifestado en el párrafo anterior, doy mi CONSENTIMIENTO LIBRE Y ESPONTÁNEO bajo mi
responsabilidad y en señal de conformidad firmo lo declarado en el presente documento.

Atentamente

…………………………………………………..
HUELLA
DNI: …………………………