Caracas, 31 de enero de 2022.

INFORME MEDICO DE INGRESO A EMERGENCIA.

Nombre: Maribel Jaime.

Edad: 38 años.

C.I: 16.331.419.

MC: Traumatismo en tobillo derecho.

EA: Paciente femenino de 38 años de edad, sin antecedentes patológicos conocidos quien refiere inicio de enfermedad
actual el día viernes 28/01/22 cuando tras caída de sus propios pies y contusión contra objeto sólido comienza a
presentar aumento de volumen en tobillo derecho y dolor que aumenta progresivamente en intensidad, de inicio
localizado, que para el día de hoy se irradia a pierna derecha. Por exacerbación de sintomatología acude a este centro
donde previa evaluación se ingresa.

ANTECEDENTES:

Alergias/hipersensibilidad: Niega.
Médicos: Niega.
Quirúrgicos: Cirugía laparoscópica por colecistitis aguda hace 10 años aproximadamente.
Familiares: Abuela materna Diabetes Mellitus tipo II.

EXAMEN FISICO: TA: 123/56 mmHg FC: 66 lpm FR: 17 rpm. Temperatura: 36.5 ºC SatO2: 97%

Paciente quien luce en estables condiciones generales, afebril al tacto, eupnéico, tolerando vía oral y oxígeno
ambiente, hidratado, mucosa oral húmeda, normocéfalo, ojos simétricos pupilas isocóricas normorreactivas, tórax:
simétrico, normoexpansible mv audible sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos sin soplo ni galope,
abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando, deprimible, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación, extremidades: Se evidencia aumento de volumen en tobillo derecho, sin deformidad
osteoarticular ni dolor a la movilización. Se evidencia escoriación de aproximadamente 1cm en cara medial de tobillo.
Neurológico: vigil, consciente, orientado en tiempo espacio y persona, FM: V/V, Glasgow 15/15 puntos.

DIAGNÓSTICOS:

1. Contusión en tobillo derecho.

Dr. Jesús D. Escalante Feo

MPPS 155030 – CI v-23798804
Médico de Planta

Calle 6 con calle 7 de la Urbina. Edificio Sassalca, Centro Clínico La Urbina