Consentimiento Informado para reanudar actividades académicas presenciales

(mayores de edad)

Mediante el presente documento, yo, ……………………………………………………………..

(nombres y apellidos completos), identificado con Documento Nacional de Identidad / Carné de
extranjería N°…………………………., en mi condición de estudiante de
……………………….(nombre del Programa de estudios) de la Facultad
de…………………….de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo, expreso mi
Consentimiento informado para reanudar, voluntariamente las actividades presenciales.

Así mismo, tengo conocimiento sobre los factores de riesgo para la COVID-19, así como de los
signos y síntomas característicos, conforme a lo establecido en las normas emitidas por el
Ministerio de Salud.

Me comprometo a:
● Acudir a las actividades académicas presenciales portando correctamente las dos (2)
mascarillas (1 mascarilla de tres pliegues quirúrgica más mascarilla comunitaria) o 1
mascarilla KN95durante todo el tiempo que dure mi estancia en la universidad
● Respetar las indicaciones del protocolo de bioseguridad antes de ingresar a la
institución, durante mi permanencia en las instalaciones y al terminar las actividades
académicas.
● Asistir al campus únicamente el día y hora programada de la actividad académica y
retirarme del campus al término de ésta.
● Reportar al docente de la asignatura en caso de tener síntomas respiratorios durante la
actividad académica a fin de aplicar las medidas correspondientes.
● Suscribir con anticipación la Declaración Jurada de sintomatología y de Factores de
riesgo de COVID 19 cada vez que acuda presencialmente al campus.

De igual forma, manifiesto que me encuentro inmunizado contra la COVID 19 con el esquema
completo de vacunación y NO presento factores de riesgo o comorbilidad por lo que, expreso
mi voluntad para iniciar o reanudar las actividades académicas presenciales en el semestre
académico 2022-I.

Suscribo el presente Consentimiento informado, en la ciudad de Chiclayo, a los……… días del

mes de………………………..del 2022

Firma ……………………………….
DNI /CE N° .........................