FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS

MEDICINA COMUNITARIA - ROTACION MEDICINA INTERNA

CASO CLÍNICO

Resumen de historia clínica

Género: Masculino
Edad: 65 años
Escolaridad: Bachiller
Ocupación: Carpintero
Estado Civil: Casado
Religión: Católico
Lateralidad: Diestra
Informante: El paciente.

Motivo de consulta: “Me duele la barriga”

Enfermedad actual: Paciente masculino de 65 años de edad con cuadro clínico de 12
horas de evolución consistente en dolor abdominal tipo cólico en flanco izquierdo de
intensidad 4/5, no irradiado, que posteriormente se asocia a melanemesis, rectorragia,
pujo y tenesmo rectal, sin tratamiento, actualmente sintomático.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Síntomas Constitucionales: Niega fiebre, refiere astenia de dos días de evolución,
refiere pérdida de peso subjetiva “la ropa le queda grande”.
Piel: Xerodermia de piel de cara.
Colágeno: Niega infiltraciones cutáneas, o eritema facial. Niega úlceras orales o
fotosensibilidad.
Linfático: No adenopatías o adenomegalias, no edema duro. No fenómeno Raynaud. No
eritema en alas de mariposa.
Osteoarticular: Niega flogosis, dolor articular, crepitaciones, o rigidez matutina de
interfalanges.
Muscular: Niega dolor, rigidez, calambres, o espasmos.
Nervioso: Cerebroespinal: no Vértigo, neuralgias o disestesias.
Neurovegetativo: Niega
Cardiorrespiratorio: Clase funcional III/IV AHA sin deterioro de esta, no dolor torácico,
no edema de miembros inferiores, no tos.
Digestivo: dolor abdominal referido em enfermedad actual, Hábito Digestivo: 2x0 hasta
antes del inicio del cuadro, asocia náuseas no episodios eméticos.
Genitourinario: Hace 12 horas presenta hematuria macroscópica y tenesmo vesical, no
disuria, no cambio en calibre del chorro urinario.
Endocrino: No polifagia, no polidipsia, no poliuria.
Órganos de los sentidos: Hipoacusia desde hace un año. Tinitus ocasionales.

Antecedentes:
Fisiológicos: tuvo tres hijos hombres, Vive en casa propia, Con esposa de 65 años la
cual es hipertensa, e hijo de 40 años, el cual está separado. Relación difícil entre madre e
hijo. Viven de sueldo de hijo y pensión de él, tras trabajar en carpintería toda su vida.
Patológicos: Hipertensión arterial hace 10 años, Enfermedad coronaria con
revascularización miocárdica y colocación de stent coronario hace 6 meses, Trombosis
venosa profunda con tromboembolismo pulmonar hace tres meses.
Farmacológicos: Metoprolol 50 mg cada 12 horas, enalapril 20 mg cada 12 horas,
lovastatina 40 mg día, ASA 100mg día, clopidrogel tabletas 75 mg día, nadroparina
0,4 cc cada 12 horas, warfarina 5 - 7.5 mg interdiarios con mala adherencia al tratamiento
farmacológico y no farmacológico.
Quirúrgicos: Revascularización miocárdica y colocación de stent coronario hace 6
meses. Hospitalarios: Por problemas patológicos, niega recientes.
Toxicológicos: No tabaquismo, no exposición al humo de leña, consumo crónico de
alcohol hasta hace 6 meses.
Traumatológicos: Niega. Familiares: Niega de importancia.

Examen físico:
Paciente somnoliento, deshidratado, regulares condiciones generales, con signos vitales
de FC 110 x’, FR 20x’, TA 130/80 mmHg, T 36.5°C. Peso 80, Talla 162 cm
Perímetro abdominal 92 cm.
Cabeza: Conjuntivas hipocromías, escleras anictéricas, mucosa oral seca, orofaringe
normal, Otoscopia bilateral normal.
Cuello: No masas, ingurgitación yugular grado II.
Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, Ruidos respiratorios bien transmitidos sin
agregados, no signos de dificultad respiratoria.
Abdomen: Abundante panículo adiposo, ruidos intestinales positivos, inspección normal,
no dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal, puño percusión bilateral positiva.
Extremidades: Pulsos periféricos presentes, Perfusión distal menor de 2 segundos, no
edemas en miembros superiores o inferiores.
Neurológico: somnoliento, alertable al llamado, orientado en tiempo, espacio y persona,
lenguaje adecuado, memoria conservada, no déficit motor ni sensitivo, no signos
meníngeos.

Paraclínicos
Tiempo de protrombina (PT) 68,4 con INR 5,8 Hemoglobina 11,7 gr Hematocrito 48,9%
Plaquetas 250.000 Leucocitos 4.000 x mm3 N: 36% L:59% C: 5% Uroanálisis proteinuria
100mg, 6-10 glóbulos rojos por campo.
Ecografía renal y de vías urinarias normales. Esofagoduodenoscopia: Ectasia vascular en
fondo gástrico, gastritis erosiva de antro, gastritis erosiva de antro, gastritis erosiva y
eritematosa antral, lesión elevada de bulbo. No hay estigmas de sangrado activo ni
reciente.

Discusión Final
1. Busque 5 signos y síntomas y analice cada uno de ellos
2. Interprete los paraclínicos anteriores y usted considera necesita otros? justifique su
respuesta describa que le aportarían estos paraclínicos, cuales son los valores normales y
en qué consisten.
3. Realice todos diagnósticos y justifícalos detalladamente
4. Elabore el análisis clínico del caso
5. Escriba sus órdenes médicas
6. Describa el Tratamiento que usted haría justifique (en qué consiste, cómo lo haría, qué
se espera).
7. Realice el familiograma con los datos que encuentre

DESARROLLO DEL CASO

1. 5 síntomas:
● Melanemesis: Se define así la pérdida sanguínea a través del tracto
gastrointestinal,
● Rectorragia: La hemorragia de tubo digestivo bajo es la que se origina por
debajo del ligamento de Treitz, es decir, en el intestino delgado o el colon;
aunque, en > 95% de los casos proviene del colon. Su gravedad varía de
hemorragia anorrectal leve a hematoquezia masiva de gran volumen. La
sangre roja brillante que gotea en el retrete después de una defecación o
que está mezclada con heces color marrón sólidas indica hemorragia leve,
por lo general de origen anorrectosigmoideo, y puede valorarse de forma
ambulatoria.
● Pérdida de peso subjetiva: Es una disminución del peso corporal, cuando
no se está buscando bajar de peso. Muchas personas aumentan o suben
de peso. La pérdida de peso involuntaria es la pérdida de 10 libras (4.5
kilogramos) o el 5% de su peso corporal normal durante 6 a 12 meses o
menos sin conocer la razón.
● Xerodermia: La xerodermia (xerosis) es una sequedad de la piel no
hereditaria ni asociada con anomalías sistémicas.
5 signos:
● Dolor abdominal:Dolor desde el interior del abdomen o de la pared
muscular externa, que va desde leve y temporal a intenso, en cuyo caso
requiere atención médica.
● Pujo: Son dolores cólicos rectosigmoideos que parten de la fosa ilíaca
izquierda en sentido descendente hacia el ano, con sensación de
infructuosa imperiosidad defecatoria por ausencia de contenido
rectosigmoideo.
● tenesmo rectal: El tenesmo consiste en una sensación continua de plenitud
rectal, de cuerpo extraño intra ampollar que conduce a frecuentes
esfuerzos estériles de defecación.
● Astenia: Disminución de la fuerza muscular.
● Náuseas: La náusea es cuando se siente mal del estómago, como si fuera
a vomitar. Vomitar es cuando devuelve el contenido del estómago por la
boca.

1. ANÁLISIS DE PARACLÍNICOS

Paraclínico Valores normales ¿En qué consisten?

Tiempo de protrombina el rango normal para los El tiempo de protombina

68,4 con INR 5,8 resultados de TP es: 11 a
13.5 segundos. IIN de 0.8 a
1.1. Si usted está tomando
warfarina para prevenir
coágulos de sangre, su
(TP) es un examen de
sangre que mide el tiempo
que tarda la porción líquida
de la sangre (plasma) en
 proveedor probablemente coagularse.
optará por mantener su IIN
entre 2.0 y 3.0 Un examen relacionado con
esto es el tiempo parcial de
tromboplastina (TPT).

Hemoglobina 11,7 gr El nivel normal para la Un análisis de hemoglobina

hemoglobina es: Para los mide la cantidad de
hombres, de 13,5 a 17,5 hemoglobina en la sangre.
gramos por decilitro. Para La hemoglobina es una
las mujeres, de 12 a 15,5 proteína que se halla en los
gramos por decilitro. glóbulos rojos, que
transporta oxígeno a los
órganos y tejidos del
cuerpo y dióxido de
carbono desde los órganos
y tejidos hasta los
pulmones.

Hematocrito 48,9% Es un examen de sangre

Hombres: de 40.7% a que mide la cantidad de
50.3% Mujeres: de 36.1% a sangre de una persona que
44.3% está compuesta por
glóbulos rojos. Esta
medición depende del
número de glóbulos rojos.

Plaquetas 250.000 150,000 a 400,000 por Es un examen de

microlitro (mcL) o 150 a 400 laboratorio que mide la
× 109/L cantidad de plaquetas que
usted tiene en la sangre.
Las plaquetas son partes
de la sangre que ayudan a
la coagulación. Son más
pequeñas que los glóbulos
rojos y los blancos.

Leucocitos 4.000xmm3 glóbulos blancos en la Es un examen de sangre

sangre es 4,500 a 11,000 que mide la cantidad de
GB por microlitro (de 4.5 a glóbulos blancos (GB) en la
 11.0 × 109/L). sangre. Los GB también se
denominan leucocitos.
Estos ayudan a combatir
infecciones.

Neutrófilos 36% 40% a 60% Medición del número de

neutrófilos en la sangre.
Los neutrófilos son un tipo
de glóbulo blanco y ayudan
al cuerpo a combatir
infecciones. Se puede usar
un recuento absoluto de
neutrófilos para determinar
si hay infección,
inflamación, leucemia u
otras afecciones.

Linfocitos 59% 20% a 40% Un conteo de CD4 es una

prueba mide la cantidad de
linfocitos CD4 en la sangre.
Los linfocitos CD4, también
conocidos como linfocitos
T4, son glóbulos blancos
que combaten infecciones y
desempeñan un papel
importante en el sistema
inmunitario

Proteína en uroanálisis ausente Es normal que haya

100mg proteínas en la sangre.
Pero cuando hay un
problema con los riñones,
las proteínas pueden
filtrarse a la orina. Aunque
una pequeña cantidad de
proteínas en la orina es
normal, una cantidad
excesiva podría indicar una
enfermedad de los riñones.

Glóbulos rojos por campo Un resultado normal es de Una cantidad de glóbulos

6-10 4 glóbulos rojos por campo rojos (GR) en la orina
de gran aumento superior a lo normal puede
(GRS/CGA) o menos deberse a:
cuando la muestra se
examina bajo un ● Cáncer de la vejiga,
microscopio.
del riñón o de las
vías urinarias

Ecografía renal: normal se visualiza como una
elipse hiperecogénica en el
centro del riñón. El sistema
pielocalicial normal no es
visible; de lo contrario,
estamos en presencia de
hidronefrosis.
Ecografia de vias urinarias: es una técnica que permite
normal una exploración bastante
completa del aparato
urinario, alcanzando una
alta sensibilidad para la
detección de enfermedades
relevantes, sobre todo a
nivel renal, vesical y
prostático.
Esofagoduodenoscopia: es un examen para
ectasia vascular en fondo inspeccionar el
gastrico,gastritis erosiva de revestimiento del esófago,
antro, gastritis erosiva y el estómago y la primera
eritematosa antral, lesión parte del intestino delgado
elevada de bulbo. (el duodeno).
● Problemas renales y
otros problemas en
las vías urinarias,
como infección o
cálculos
● Lesión del riñón
● Problemas de la
próstata
La ecografía es de gran
utilidad en la evaluación
inicial del paciente con
insuficiencia renal.
La detección temprana de
afecciones como los
tumores o la obstrucción de
la vía urinaria, en ocasiones
incluso antes de presentar
expresión clínica, ha
mejorado su manejo y
pronóstico en muchas
ocasiones.
La EGD se puede hacer si
usted tiene síntomas que
son nuevos, inexplicables o
no están respondiendo al
tratamiento, como:
● Heces negras o
alquitranosas o
vómito con sangre
● Devolver el alimento
(regurgitación)
● Sentirse lleno más
pronto de lo normal
o después de comer
menos de lo
 habitual
● Sentir como si el
alimento se atorara
detrás del esternón
● Acidez gástrica
● Hemograma bajo
(anemia) que es
inexplicable
● Dolor o molestia en
la parte superior del
abdomen
● Problemas con la
deglución o dolor al
deglutir
● Pérdida de peso
inexplicable
● Náuseas o vómitos
que no desaparecen

2. DIAGNÓSTICOS:

● Úlcera péptica: Una úlcera péptica se define como la pérdida de la integridad de

la mucosa del estómago o del duodeno que produce un defecto local o excavación
a causa de inflamación activa. Si bien el dolor epigástrico urente exacerbado por el
ayuno y que mejora con los alimentos constituye un complejo sintomático
vinculado con la enfermedad por úlcera péptica (PUD, peptic ulcer disease), ahora
se sabe que >90% de los pacientes con este complejo sintomático (dispepsia) no
padece úlcera y que la mayoría de los pacientes con úlcera péptica permanece
asintomática.

● Gastritis erosiva: La gastritis erosiva consiste en la erosión de la mucosa gástrica

causada por daño de las defensas de la mucosa. Por lo general, es aguda, se
manifiesta por hemorragia, pero puede ser subaguda o crónica, con síntomas
escasos o nulos. El diagnóstico se realiza por endoscopia. El tratamiento es de
sostén, con eliminación de la causa desencadenante e inicio de la terapia
supresora de ácido. En ciertos pacientes de unidad de cuidados intensivos (p. ej.,
dependientes del respirador, con traumatismo craneoencefálico, quemaduras,
politraumatismos), es beneficiosa la profilaxis con inhibidores de la secreción
ácida.
.
 ● Hemorragia digestiva por anticoagulantes: El síntoma más importante de la
hemorragia aguda es la visualización al hacer de vientre de sangre fresca,
semidigerida o a modo de melenas.

Se llaman melenas a un tipo especial de deposición que está compuesta de

sangre digerida, y que presenta un aspecto pastoso y pegajoso, negro brillante
(similar al alquitrán), con un olor fétido muy peculiar como a carne podrida. Cuanto
más oscura, maloliente y digerida esté la sangre significa que su procedencia es
más alta (estómago, duodeno, porciones altas del intestino delgado).

3. ANÁLISIS} DEL CASO

El elemento fundamental para el diagnóstico es la historia clínica cuidadosa, con
interrogatorio completo, incluyendo los antecedentes (personales no patológicos,
personales patológicos, heredofamiliares, tratamientos utilizados, etcétera), y de esta
manera se puedan identificar las causas potenciales del dolor abdominal agudo, o puedan
incluso detectarse otras.
Cabe mencionar que el término abdomen agudo, que es un síndrome, comprende una
gran variedad de estados clínicos en los que generalmente se presenta dolor abdominal
intenso, de instalación súbita, de duración variable, pero habitualmente corta, que con
frecuencia requiere de una intervención quirúrgica inmediata y su pronóstico es siempre
grave.
Se hace diagnóstico por grupo tratante de hemorragia digestiva alta asociada a
sobreanticoagulación por warfarina y se solicita esofagogastroduodenoscopia. Se valora
por gastroenterología que considera que el paciente debe ser primero llevado a corrección
de sobreanticoagulación antes de realizar EGD; se aplican 10 mg IV de vitamina K y se
hace control de INR a las seis horas y se encuentra INR de 2,4. Se considera rango
seguro para procedimiento endoscópico por lo que se realiza EGD diagnósticos
endoscópicos:
1. Ectasia vascular en fondo gástrico
2. Gastritis erosiva de antro
3. Gastritis erosiva y eritematosa antral
4. Lesión elevada del bulbo

Cabe mencionar que la hemorragia digestiva es la pérdida de sangre por el tubo

digestivo. Atendiendo a su evolución, esta pérdida puede ser aguda o crónica, según el
volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha perdido.
¿Qué causa hemorragia digestiva?
Las causas de una hemorragia digestiva alta pueden ser variadas.

Por orden de frecuencia de mayor a menor: Úlcera gástrica o duodenal, varices

esofagogástricas, lesiones difusas del recubrimiento interno del estómago (mucosa
gástrica), desgarro por vómitos intensos de la unión entre el esófago y el estómago
(síndrome de Mallory-Weiss), inflamación del esófago (esofagitis), hernia de hiato,
tumores, etc

5. ORDENES MÉDICAS:
● Oxígeno
Vía de administración: Mascarilla o cánula
Dosis: Administrar oxígeno al 100%
● Ringer lactato
Vía de administración: Vía intravenosa
Dosis adultos: 500-3000 ml/día. (3:1)
● Transfusión de sangre (Eritrocitos, plaquetas, plasma)
Vía de administración: Vía intravenosa
Duración del procedimiento: 1-4 horas
Dosis: 0,1 U/kg de peso, con un promedio de 6 a 10 unidades por dosis en el
adulto. En el adulto, una unidad de sangre total aumenta el Ht en un 3 a 4% y la
hemoglobina (Hb) en 1 g/dL
● La sonda o catéter de Foley
El catéter puede ser insertado a través de la uretra o de una incisión en la pared
abdominal baja (cateterización suprapúbica o talla suprapúbica). El catéter de
Foley más común tiene dos canales interiores: uno para drenar la orina y otro para
inflar el balón de suspensión.. Este tipo de sonda se encuentra disponible en los
tamaños de 8 a 30 Fr, y la capacidad del balón oscila entre 5 y 30 cc; el balón más
pequeño se emplea para retención, mientras que el más grande se usa para
hemostasia posoperatoria. La longitud del catéter se estandarizó en tres medidas:
para hombres, para mujeres y pediátricos. La longitud mínima de un catéter para
hombre es de 38 cm.
6. TRATAMIENTO: El primer paso en el enfrentamiento en una HDA, incluso previo a la
anamnesis es, sin pérdida de tiempo y con los elementos clínicos, una evaluación inicial
del estado hemodinámico para definir la magnitud del sangrado:
1. Evaluación inicial del paciente y reanimación hemodinámica
2. Establecer el origen del sangrado
3. Detener la hemorragia acFva si es posible
4. Tratar el trastorno causal
5. Prevenir recurrencias
Hemorragia digestiva alta Dr.AJ. Zarate 9 Lo anterior, mediante la evaluación
del estado general del paciente (signos vitales, llene capilar, hidratación, estado de
conciencia y coloración mucocutánea) e iniciar acciones para asegurar su estabilidad (1) .
La corrección de las condiciones hemodinámicas a valores aceptables es prioritaria al
diagnóstico de la etiología lesional (1) . Ante una HDA grave o masiva (o con paciente
hemodinámicamente inestable) se deben tomar las siguientes medidas de reanimación:
1. Evaluar ABC (A: vía aérea, B: ventilación, C: circulación).
2. Aportar oxígeno al 100% por naricera o mascarilla de no reinhalación, o intubar si el
paciente presenta Glasgow <8 puntos o hematemesis masiva que dificulte la ventilación o
genere alto riesgo de aspiración (1) .
3. Instalar 2 vías venosas periféricas gruesas (de 14-18 G) idealmente una en cada
extremidad.
4. Reanimar con cristaloides isotónicos (suero fisiológico 0,9%, ringer lactato o
glucosalino).
5. Aportar hemoderivados cuando haya indicación: - Transfusión urgente (paciente
inestable): en HDA masivas en las que el paciente no responde a los volúmenes
aportados se deben indicar hemoderivados rápidamente.
6. Instalar sonda Foley en casos graves para medición estricta de diuresis (idealmente se
debe procurar alcanzar un débito urinario de 0,5-1,0 cc/kg/hora).
7. Mantener monitorización estricta en pacientes de alto riesgo, valorando parámetros
como diuresis (objetivo > 0,5 ml/kg/hora o 30 ml/hora), PVC entre 0- 5 mmHg (5) (sobre
todo en pacientes con enfermedad cardiovascular), monitoreo de función cardíaca (FC
<100 lpm, presión arterial sistólica >100 mmHg), oxigenación periférica y signos de shock

7. FAMILIOGRAMA:
REFERENCIAS:

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