PLANILLA DE AFILIACIÓN CLIENTE PAGO

TERCEROS Y ESTADO DE CUENTA

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

N° de Cliente: N° de RIF: Nombre de la Empresa:

209907158 J - 404882340 SERVICIOS L y P, C.A.

Razón Social Actividad Comercial (aplica solo para Domiciliaciones):

Oficina de Registro: Fecha de Registro: Número y Tomo:

Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa: Piso: N° Ofic./ Local: Urbanización/ Parroquia/ Sector:

Ciudad: Estado: Zona Postal: N° de Teléfono(s): N° de Fax:

SERVICIOS SOLICITADOS
Pago Nomina Pago Proveedores Estado de Cuenta

Monto Máximo Orden de Pago Monto Máximo Orden de Pago

Cantidad de Transacciones Cantidad de Transacciones

Máximo de Transacciones con Error Máximo de Transacciones con Error

Cuenta(s) Afiliadas(s) al (los) Servicio(s) de Pago(s):

OTRAS VALIDACIONES
Asociado a Multiempresa Envía Detalle Respuesta Estatus Aplicación Créditos
Si No Si No Detallado Parcial Total

CUENTAS AFILIADAS AL SERVICIO DE ESTADO DE CUENTA

DATOS DE LA BANCA / AGENCIA RECEPTORA DE LA SOLICITUD (SOLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO)

Nombre de la Banca / Agencia Receptora de la Solicitud:

Nombre del Ejecutivo de Venta / Ejecutivo de la Agencia Receptora de la Solicitud:

COBRO DE CONTRAPRESTACIÓN PAGO NÓMINA

Modalidad de BANESCO OTROS BANCOS

Contraprestación % Servicio Monto Fijo % Servicio Monto Fijo

Por Registro Procesado

Por Archivo Procesado

Por Registro Enviado

RIF: J - 07013380 - 5
 COBRO DE CONTRAPRESTACIÓN PAGO PROVEEDORES

Modalidad de BANESCO OTROS BANCOS

Contraprestación % Servicio Monto Fijo % Servicio Monto Fijo

Por Registro Procesado

Por Archivo Procesado

Por Registro Enviado

Todos los servicios de pago indicados en la presente planilla, se rigen por las Condiciones Generales del Servicio de Pago a Terceros, en tal sentido, quien (es)
suscribe (en) en nombre de mi (nuestra) representada, identificada en la presente solicitud, declaro (amos): Acepto (amos) y me (nos) adhiero (imos) a las
Condiciones Generales que rigen los Servicios de Pago a Terceros, así como aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente. Declaro
(amos) y aceptó ( amos) en nombre de mi (nuestra) representada igualmente, que conozco (cemos) en su totalidad el contenido de las Condiciones Generales
vigentes. Finalmente, doy (damos) fe que los datos aquí suministrados son ciertos y autorizo (amos) a BANESCO, BANCO UNIVERSAL, C.A., para

Nombre del Representante Legal 1: C.I: Nº Teléfono Oficina: Nº Celular: Firma:

Nombre del Representante Legal 2: C.I: Nº Teléfono Oficina: Nº Celular: Firma:

DATOS GENERALES DE LOS USUARIOS MASTER

X Administración Única

Administración Compartida

Administración Compartida con Cantidad de Usuarios Master 1

Aprobación entr master

Ejecuta la
Nombre Nacionalida/Cédula Correo Electrónico Afiliación

alvaro lopez V14738299 codicelopez@gmail.com X

RIF: J - 07013380 - 5
 PLANILLA DE AFILIACIÓN CLIENTE COMERCIAL
SERVICIO DE DOMICILIACIÓN
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

N° de Cliente: N° de RIF: Nombre de la Empresa:

209907158 J - 404882340 SERVICIOS L y P, C.A.
Razón Social Actividad Comercial (aplica solo para Domiciliaciones):

Oficina de Registro: Fecha de Registro: Número y Tomo:

Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa: Piso: N° Ofic./ Local: Urbanización/ Parroquia/ Sector:

Ciudad: Estado: Zona Postal: N° de Teléfono(s): N° de Fax:

Capital Pagado: Ventas Mesuales: Cuenta Afiliada al Servicio:

REFERENCIAS BANCARIAS
El Establecimiento está Afiliado a Sistemas de Tarjetas con Otros SI NO Especifique: Punto de Venta: Domiciliación:

Sistemas Banco Tasa de Descuento Sistemas Banco Tasa de Descuento

VISA/ MASTERCARD ELECTRON

DINERS CLUB MAESTRO

AMEX Otros:

Especifique:

El Establecimiento posee Cuentas con Otros Bancos: SI NO

Banco Tipo de Cuenta Número de Cuenta

DATOS PARA LA AFILIACIÓN DE DOMICILIACIÓN

Tipo de Domiciliación Solicitada: Cuentas Banesco Cuentas Otros Bancos Tarjeta de Crédito

Intentos de Cobro:

Cantidad de Gestiones:

Validación de Cuetas de Afiliación:

Cédula Vs Titular

Cédula Vs Titular y Cotitular

Monto Máximo: Monto Máximo:

DATOS DE LA BANCA / AGENCIA RECEPTORA DE LA SOLICITUD (SÓLO PARA USO DEL BANCO)
Nombre de la Banca / Agencia Receptora de la Solicitud:

Nombre del Ejecutivo de Venta / Ejecutivo de la Agencia Receptora de la Solicitud:

COBRO DE COMISIÓN
BANESCO OTROS BANCOS
Servicio
% Servicio Monto Fijo % Servicio Monto Fijo

Cargo en Cuenta

RIF: J - 07013380 - 5
 FIRMAS DE ACEPTACIÓN
“Quien(es) suscribe(n) en nombre de mi(nuestra) representada, identificada suficientemente en la presente solicitud declaro(mos) que: “Acepto(mos) y me(nos)
adhiero(imos) a las Condiciones Generales de Afiliación de Establecimientos a Banesco Banco Universal, C.A., para el Servicio de Domiciliación de Pagos,
igualmente, que conozco(cemos) y entiendo(demos) en su totalidad el contenido de las mismas, igualmente que; quedamos adheridos a las condiciones que en un
futuro las puedan modificar o sustituir total o parcialmente, para lo cual, en caso de no estar conforme con su contenido debo notificar al Banco la suspensión
del servicio, sino se entiende la conformidad con las nuevas cláusulas del contrato. Finalmente, doy(damos) fe que los datos aquí suministrados son ciertos y

Nombre del Representante Legal 1: C.I: Nº Teléfono Oficina: Nº Celular: Firma:

Nombre del Representante Legal 2: C.I: Nº Teléfono Oficina: Nº Celular: Firma:

INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO)

Tipo de zona donde está ubicado:
Comercial Turistica Industrial Residencial Otro:

Tipo de inmueble: Aviso de denominación social visible: Inventario de Mercancia Visible:

Propio Arrendado SI NO SI NO

Posee Sucursales? Número de Cajas que posee el Establecimiento: Número de transacciones Mesuales con:
SI NO Cuantas: Tarjetas: Cuentas:

RECAUDOS A SOLICITAR AL ASOCIADO COMERCIAL

Solicitud de Afiliación debidamente llenada y firmada. Estado financiero de ganancias y pérdidas, balance general (Último
trimestre).
Copia del registro civil vigente y acta constitutiva de la empresa.
Copia del R.I.F. y N.I.T.
Copia de la cédula de identidad del(los) representante(s) legal(es) de la
Referencias Bancarias.
empresa.
Informe de apreciación. Informe de apreciación.

Cuenta corriente a nombre de la empresa. Copia del contrato de arrendamiento (Si el local es alquilado).

OBSERVACIONES

DATOS DEL FUNCIONARIO QUE REALIZÓ LA INSPECCIÓN

Nombre del Funcionario: Cargo:

Firma: Fecha (Día / Mes / Año):

DECISIÓN TOMADA ACERCA DE LA AFILIACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (SÓLO PARA USO DEL
Establecimiento: Estatus de la Afiliación:
Principal Sucursal Nº Cadenas: Aprobado Aplazado Negado

Aprobado / Aplazado / Negado por: Categoría:

% de Retención I.S.L.R.: Fecha de Aprobación (Día / Mes / Año):

% de Descuento:
Tarjetas de Crédito Banesco: Terjetas de Crédito otros Bancos: Cuentas:

Forma de Pago: Nº Afiliación

Automático Diferido Nota de Crédito

RIF: J - 07013380 - 5