11722 15:01 Foxmutario FORMATO UNICO DE AJSPORIZACION DE SERVICIOS: [-Forwaro unico 0 DIRECCION DE SANIDAD, AUTORIZACION DE SERVICIOS EN SALUD _Nimero de Autorizaelén 2047500 clin (Dla/Mtes/AR0) si1022 1s.00.43, j-nfrmacin del Prestador dentieacton Nombee UNION TEMPORAL S&A ot 901500311 Departamento META Municipio VILLAVICENCIO Direcelin—CALLE20#41-33, Teléfono 3snaa [= linformacin del Paciene Nombre LIAM DANIEL HERNANDEZ CONDE Wenticacion Paclente 1122533368 Departamento META Munieiplo VILLAVICENCIO Direcelén CLL 144481 ‘Teléfono Fecha de Fecha de | ti2016 [Servlets Autorizadots aig] sais [Nombre CUPS fae DE PRIMERA VEZ POR OTRAS ESPECTALIDADES MEDICAS Inglaye: AQUELLA REALIZADA PARATA 90202 >ROTECCION DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES EN EL INGRESO, RETIRO, REUBICACION, RFINTEGRO DEL. |i FRABAJADOR ASI COMO PARA DEFINIR EL ORIGEN DEL EVENTO EN SALUD, CAL. Datos de item: Fecha Desde Fecha Hasta Ubieaciém del Pactente a ‘momento dela slictud dela Consulta Externa ‘Autorizacin Observaciones \VALORACION NEUROPSICOLOGIA. [Esta Autorizacin tiene respaldopresupucsal mediante el Contato O84-7-20004-21, [Datos Furcionario que Autriza el Servicio Nombre DRIBY MATEUS MEDINA, Registro Médico ° Cargo ‘telefono Escaneado con CamScannerDIRE! CCION DE SANIDAD ORDEN DE REMISION ESPRI NUESTRA SENORA DEL PILAR No. Orden 2201004065 Fecha de Imoresion 2022/01/06 04:14.45p. LICIA NACIONAL, Paciente: RC 1122533363 LIAM DANIEL HERNANDEZ COND No. ria : Tipo de Plan: EPS Plan: | PLAN INTEGRAL DE ATENCION Tivo Vinculacién : BENEFICIARIO Categoria :4 Fecha de Evolucién : 2022/01/06 03:41:51p.m. Edad: 5 A?os Sexo: Masculino Ubicacién Sin Asignacisn de Cama Ambito : Ambulatorio Especialidad NEUROCIENCIAS Sub-Especialidad © NEUROPSICOLOGIA Accion de Salud **CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OTRAS ESPECIALIDADES DE PSICOLOGIA DATOS CLINICOS DE IMPORTANCIA : SE HACE REMISION A VALORACION POR NEUROPSICOLOGIA CON ORIENTACION A REVISAR LA PERTINENCIA DE TERAPIAS DE APOYO OCUPACIONAL Y DE LENGUAJE" Diagnostico: —_Z718 OTRAS CONSULTAS ESPECIFICADAS ORDENADO POR: = 40188372 MEDINA MU?ETON INGRITH ASTRID ‘ re : "4 eratctloga fiancata bia versidad Catotica de ‘totomt Reporte : AtnRp004 | H Onde DE coe Escaneado con CamScanner