Código: FOR-058

FORMATO DE INSCRIPCIÓN Versión: 2

Fecha: 05/08/2019

Nro. Ficha Llenar por el A.Académica

FICHA DE INSCRIPCIÓN
TIPO DE DIPLOMADO NOMBRE DE LA SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CAPACITACIÓN CAPACITACIÓN

MODALIDAD ONLINE GRUPO D4-B CÓDIGO Llenar por el A.Académica

INFORMACIÓN PERSONAL
APELLIDOS NOMBRES GÉNERO MASCULINO

FECHA DE
DNI NACIMIENTO FEMENINO

DIRECCIÓN

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CELULAR CORREO

INFORMACIÓN PROFESIONAL
PROFESIÓN U GRADO
OCUPACIÓN ACADÉMICO
CENTRO DE
ESTUDIOS

CENTRO DE
LABORES

CARGO
CORREO
CORPORATIVO

MEDIO POR EL CUAL SE ENTERÓ DE LA CAPACITACIÓN

CONDICIÓN DE PAGO
COMPROBANTE NRO. DE Llenar por el A. Administrativa
DE PAGO COMPROBANTE

RAZÓN SOCIAL: RUC

DIRECCIÓN:

PERSONA DE
TELÉFONO ANEXO CONTACTO

FORMA DE PAGO CRÉDITO

IMPORTE DESCUENTO O
MATRÍCULA NO APLICA TOTAL S/ 1,260.00 PROMOCIÓN PRONTO PAGO

NRO. DE CUOTAS 05 MONTO CUOTAS S/ 252.00

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS, RESPONSABILIZANDOME POR EL PROCESO ADMINISTRATIVO, SI RESULTASE ALGUNA FALSEDAD

FECHA DE INSCRIPCIÓN 24 08 2021

LLENAR DE FORMA OBLIGATORIA

………………………………………………………………………………………………………
FIRMA DEL ALUMNO OBSERVACIONES

REQUISITOS DE
INSCRIPCIÓN FICHA COMPLETA X COMPROMISO DE PAGO X COPIA DE DNI X 02 FOTOS NO APLICA

Vº Bº DE
GESTOR COMERCIAL ALEXANDRA CARVALLO Llenar por el A. Administrativa
APROBACIÓN

NOTAS:
1. EL INICIO ESTARÁ SUJETO AL NÚMERO MÍNIMO DE PARTICIPANTES REQUERIDO. EN CASO NO SE LLEGUE A APERTURAR EL DIPLOMADO, PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN, CURSO DE ESPECIALIZACION, CURSO DE ACTUALIZACIÓN,
CURSO DE EXTENSIÓN, SEMINARIO U OTRO, EL EQUIPO DEL ÁREA COMERCIAL SE COMUNICARÁ EN UN PLAZO MÁXIMO DE TRES DÍAS HÁBILES (ANTES) PARA HACERLE SABER LA NUEVA FECHA DE INICIO.
2. SE PERMITIRÁ EL RETIRO DEL DIPLOMADO, PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN, CURSO DE ESPECIALIZACION, CURSO DE ACTUALIZACIÓN, CURSO DE EXTENSIÓN, SEMINARIO U OTRO CUANDO SEA POR CAUSAS JUSTIFICADAS Y
OPORTUNAMENTE PRESENTADAS (TRES DÍAS ANTES DEL INICIO). NO PROCEDE LA DEVOLUCIÓN, PERO SE PODRÁ SOLICITAR RESERVA PARA UN SIGUIENTE GRUPO. EL PAGO POR REINCORPORACIÓN SERÁ DE S/. 150.00 SOLES EN
DIPLOMADO Y S/. 50.00 SOLES EN CASO DE PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN.
3. SOLO SE PROCEDERÁ A LA DEVOLUCIÓN TOTAL DEL MONTO ABONADO, CUANDO PRO AVANCE NO CUMPLA CON LA APERTURA DEL DIPLOMADO, PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN, CURSO DE ESPECIALIZACION, CURSO DE
ACTUALIZACIÓN, CURSO DE EXTENSIÓN, SEMINARIO U OTRO.
4. EN ARAS A DAR CUMPLIMIENTO A LA NORMA ISO 9001:2015, REQUISITO 7.5.3 CONTROL DE LA INFORMACIÓN DOCUMENTADA, RELATIVO A LA PROTECCIÓN DE LAS PERSONAS FÍSICAS EN LO QUE RESPECTA AL
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y A LA LIBRE CIRCULACIÓN DE ESTOS DATOS, SE INFORMA QUE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL SOLICITADOS Y FACILITADOS POR USTED, SON INCORPORADOS A UN FICHERO DE
TITULARIDAD PRIVADA CUYO RESPONSABLE Y ÚNICO DESTINATARIO ES PRO AVANCE S.A.C.
COMPLETAR DE
MANERA
OBLIGATORIA, SI LA
CARTA DE COMPROMISO DE PAGO
FORMA DE PAGO ES A
CRÉDITO.
Yo

identificado(a) con DNI Nº 0

alumno(a) del DIPLOMADO en SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

acepto y me comprometo a realizar el pago de 1260.00 con 00/100 soles.

De acuerdo mutuo se establece el siguiente plan de pagos:

* Cuota N° 01 Monto: S/ 252.00 Fecha: 24 08 2021

* Cuota N° 02 Monto: S/ 252.00 Fecha: 09 2021

* Cuota N° 03 Monto: S/ 252.00 Fecha: 10 2021

* Cuota N° 04 Monto: S/ 252.00 Fecha: 11 2021

* Cuota N° 05 Monto: S/ 252.00 Fecha: 12 2021

OBSERVACIONES:

PRONTO PAGO

Reconozco y acepto que la falta de puntualidad en los pagos generará:

* Interés moratorio de S/.20.00 (veinte con 00/100 soles) por cuota atrasada y el cobro adicional de S/.0.50 (cincuenta
céntimos) por día, a partir del día siguiente del vencimiento de la fecha de pago pactada.

* Retención de certificados correspondientes a los estudios realizados. Asimismo, retención de boleta de notas, diplomas,
así como cualquier otro documento que acredite, certifique o deje constancia del uso y desarrollo del servicio. Su entrega
estará condicionada al pago previo de las deudas pendiente.

* La acumulación de dos (2) cuotas vencidas dará lugar a la Suspensión del servicio educativo.
* La acumulación de tres (3) cuotas vencidas dará lugar al Retiro del programa Académico.

NOTA: No existen devoluciones por retiro o abandono del servicio.

Arequipa, 24 de AGOSTO del 2021.

LLENAR DE FORMA OBLIGATORIA

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FIRMA DEL ALUMNO

HUELLA DIGITAL
DNI: 00000000

GESTOR COMERCIAL ALEXANDRA CARVALLO

COLOCAR FOTOS DE SU DNI POR AMBOS LADOS
DNI
COLOCAR FOTO DEL VOUCHER DE PAGO O CAPTURA
DE PANTALLA DE LA CONSTANCIA DE ANEXO
TRANSFERENCIA.
 ANEXO FICHA DE INSCRIPCIÓN - CURSO DE EXTENSIÓN
APELLIDOS 0 NOMBRES 0

TIPO DE NOMBRE DE LA
DIPLOMADO SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CAPACITACIÓN CAPACITACIÓN
Llenar por el
MODALIDAD ONLINE GRUPO D4-B CÓDIGO
A.Académica

DATOS DEL CURSO A LLEVAR

MODALIDAD PRESENCIAL SEMIPRESENCIAL DISTANCIA VIRTUAL

TIPO DE NOMBRE DE LA
CAPACITACIÓN CAPACITACIÓN

FECHA PROBABLE

OBSERVACIONES

FECHA DE ASESORA
INSCRIPCIÓN COMERCIAL