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FORMATO ÚNICO DE REGISTRO

Programa gubernamental: PROGRAMA DE DESARROLLO SOCIAL SALARIO ROSA POR EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
61438 Fecha registro: domingo, 27 de febrero de 2022

A. DATOS PERSONALES

1. Primer apellido: ALCALA

2. Segundo apellido: TELLEZ
3. Nombre: PATRICIA
4. Fecha de nacimiento: 25/03/1963
5. Sexo: MUJER
6. Estado Civil: UNION LIBRE
7. Nacionalidad: MEXICANO
8. Entidad de nacimiento: DISTRITO FEDERAL
9. CURP: AATP630325MDFLLT03

B. DOMICILIO

1. Calle: FUENTE DE JUVENTUD

2. No. Exterior: MZ-2 , LT-17
3. No. Interior:
4. Entre calle: ARCA DE NOE
5. Y calle: DREN - CANAL DE AGUAS NEGRAS-
6. Otra referencia: A 170 MTS. DEL DIF ACUITLAPILCO
7. Colonia: ACUITLAPILCO 1RA. SECCION
8. C.P.: 56335
9. Localidad: CHIMALHUACAN
10. Municipio: CHIMALHUACÁN
11. Teléfono: 55 10573336
12. Celular: 55 11221372

Cadena original: |61438|ALCALA TELLEZ PATRICIA|25/03/1963|FUENTE DE JUVENTUD|

Sello digital: ef2298dd4127d9b5f2bdc693df0bfa08

Por este medio, yo ALCALA TELLEZ PATRICIA solicito mi registro al PROGRAMA DE DESARROLLO SOCIAL SALARIO ROSA POR EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA 2022, con la
finalidad de ser beneficiaria del mismo y atender mis necesidades básicas; manifiesto que toda la información aquí contenida es verídica, fehaciente y apegada a la realidad y consiento que se integre
el expediente que me identifique como beneficiaria y verifique que la acreditación de los requisitos que establecen en las mismas. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la información
proporcionada es verídica. Autorizo que el personal responsable de operar el programa pueda verificar los datos asentados en esta solicitud y en caso de encontrarse falsedad en los mismos, podrá
ser motivo de que el apoyo se cancele aun cuando ya se haya asignado. Al firmar la presente solicitud manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al Programa y me
comprometo a cumplir las responsabilidades que se deriven de la asignación del apoyo.
AUTORIZACIÓN DE USO DE DATOS PERSONALES Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en la Base de Datos de este Programa de Desarrollo Social,
información que Sí o No podrá transmitirse con fundamento en lo dispuesto en los artículos 1, 2,18,19 y 97 de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado
de México y Municipios; 2 fracción II, 21, 22, 23 y 24 fracción XIV de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios; con lasfinalidades señaladas en los
citados artículos y previa justificación de la misma, además otras trasmisiones previstas en la Ley. El interesado podrá ejecutar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus
datos personales en posesión de los sujetos obligados correspondientes. Por lo que usted podrá consultar el aviso de privacidad en la siguiente dirección electrónica http://ime.edomex.gob.mx
/legales.
“ESTE PROGRAMA ES PÚBLICO, AJENO CUALQUIER PARTIDO POLÍTICO. QUEDA PROHIBIDO SU USO PARA FINES DISTINTOS AL DESARROLLO SOCIAL. QUIEN HAGA USO
INDEBIDO DE LOS RECURSOS DE ESTE PROGRAMA DEBERÁ SER DENUNCIADO Y SANCIONADO ANTE LAS AUTORIDADES CONFORME A LO QUE DISPONE LA LEY EN LA
MATERIA”.

SOLICITANTE POR LA INSTANCIA EJECUTORA

______________________________ ______________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE, CARGO Y FIRMA

----- DESPRENDA ESTE APARTADO (**** PARA ENTREGAR AL SOLICITANTE DEL PROGRAMA ****) ----
COMPROBANTE DIGITAL (FORMATO ÚNICO DE REGISTRO)
PROGRAMA DE DESARROLLO SOCIAL SALARIO ROSA POR EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA
Programa gubernamental:
FAMILIA
61438 Fecha registro: domingo, 27 de febrero de 2022

Solicitante: ALCALA TELLEZ PATRICIA

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