TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Definiciones

TEP: Oclusión total o parcial de LA CIRCULACIÓN lo cual esta ocasionado por un

coagulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica en la mayoría de los
casos 95%.
 los trombos o coágulos que se forman en las venas de los miembros inferiores
migran hasta la arteria pulmonar
 LA TROMBOEMBOLIA VENOSA comprende lo que es la TVP y el TEP y esto
se realiza cuando los trombos venosos profundos se desprenden del sitio de
formación que se transforman en émbolos para viajar a la vena cava, a la aurícula
y al ventrículo derecho para alojarse en la circulación arterial pulmonar y causar
en ella el TEP, provocando anomalías en el intercambio del oxígeno a nivel
alveolar generando un aumento del espacio muerto fisiológico.

TVP: obstrucción parcial o completa del LUMEN DEL VASO VENOSO a causa un
trombo de fibrina que provoca una reducción del aporte sanguíneo al tejido
circundante y se acompaña: de reacción inflamatoria local capaz de embolizar.
Se clasifica en dos zonas
1) la TVP proximal donde siendo la de mayor importancia clínica porque
involucra las venas femorales, la poplítea y las iliacas
2) la TVP distal que afecta los terrenos vasculares distales hasta las venas
poplíteas.
EPIDEMIOLOGIA TEP y TVP:
 son de difícil diagnóstico
 es la tercera causa de muerte cardiovascular tras la enfermedad coronaria y los
accidentes cerebrovasculares
 el TEP su incidencia es de 100 a 200 casos por cada 100.000 habitantes.
 En paciente que no estén diagnosticados ni tratados la mortalidad haciende a un 90
pero si hay tratamiento oportuno se reduce del 30 al 5 %, se calcula entre cincuenta
mil y 200.000 muertes anuales lo que hace a esta enfermedad una enfermedad
mortal seguida del IAM.
 En la TVP la incidencia anual es de 1-2 por cada 100.000 habitantes, en EEUU
afecta de 100 a 100.000 habitantes por año con una prevalencia de 900.000 eventos
anuales, en Europa estudios reportan una incidencia de 70 a 140 casos en cada
100.000 persona por año.
La fisiopatología de estas dos enfermedades es importante mencionar aspectos básicos
sobre LA TRIADA DE VIRCHOW, 3 mecanismos:

1- Hipercoagulabilidad: aumento en la predisposición de un individuo a la formación

excesiva o inadecuada de coágulos sanguíneos, puede ser hereditaria (mutación
del factor 5 o mutación del gen de protrombina, deficiencia de antitrombina de
proteína C y S) o adquirida
 2- Lesión endotelial: se presentan alteraciones anatómicas de tipo vascular como
exposición de la matriz del endotelio como tortuosidades o lesiones en el endotelio
a repetición.
3- Estasis venosa: hay alteraciones en la velocidad del flujo sanguíneo en donde se
propician lesiones a nivel subendotelial del vaso, generando predisponían a la
adhesión y genes del trombo sanguíneo

FACTORES DE RIESGO TEP

FACTORES DE RIEGO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ES UN SÍNDROME que tiene 2 grandes
integrantes:
1) la trombosis venosa profunda como tal
2) el tromboembolismo pulmonar
son manifestaciones de la misma enfermedad en órganos diana diferente, entonces
mientras la trombosis venosa profunda se da simplemente en las venas de los
miembros inferiores con el sistema venoso mayor; el tromboembolismo pulmonar es
la misma manifestación que se manifiesta por la migración del embolo al pulmón, a la
circulación arterial pulmonar.
Los factores de riesgo que son los mismos para los 2, derivan especialmente de lo que se
ha denominado la triada de Virchow.

:
La triada de Virchow contiene 3 principales eventos: estasis venosa, lesión endotelial,
hipercoagulabilidad, cuando predomina una sobre la otra o cuando predomina una sobre las
3, el factor de riesgo mayor.
Ej: si un paciente tiene un estado hipercoagulable , pero no tiene estasis venosa y no tiene
ninguna lesión endotelial, este paciente tendrá un cierto grado de hacer enfermedad
embolica venosa, pero si al estado hipercoagulable, ej paciente que tiene déficit de proteína
c o de proteína s, o tenga un síndrome antifosfolípidos adicionalmente le añadimos que ese
paciente tiene una cirugía y tiene una estancia en cama prolongada y tiene una cirugía
mayor y acaso de eso tiene una cirugía prolongada, entonces le añadimos el siguiente factor
de riesgo que es la estasis venosa, entonces el riesgo ya va aumentando y si a eso le
añadimos que puede tener una lesión endotelial entonces el factor de riesgo puede ser
mayor.
EJ: si miramos edad, está la correlacionamos con aumento de la coagulabilidad. Con
inmovilización prolongada: estasis venosa. traumatismo: lesión endotelial. Obesidad:
hipercoagulabilidad. Viajes prolongados: estasis venosa, anticonceptivos orales,
hipercoagulabilidad, terapia hormonal sustitutiva: hipercoagulabilidad, entonces si los
podemos añadir los podemos distribuir en tres grandes factores que inciden sobre el
desarrollo de enfermedad trombótica venosa que es la triada de Virchow.
MANIFESTACIONES CLINICAS TEP
  presentación clínica muy variable, y en ocasiones presentarse desde un shock o
hipotensión sostenida a disnea leve, puede incluso ser asintomática
 La gravedad de los síntomas depende de la magnitud del embolismo y la
condición cardiorrespiratoria previa.
 El síntoma más frecuente es la DISNEA la cual se manifiesta cuando el coagulo
constriñe porciones proximales de la vasculatura pulmonar y se puede manifestar
también irritación pleural y dolor típico pleurítico
 hasta más o menos el 50% de los pacientes, a veces está acompañado de tos y
hemoptisis
 Un número importante de pacientes presenta dolor retro esternal de tipo coronario
isquémico que puede confundir de esta manera al clínico, este debido a que hay una
sobrecarga aguda del ventrículo derecho y defectos de perfusión del mismo, esto
puede ocurrir porque hay un aumento de la presión transmembral
 el sincope, pero es una presentación del TEP en más o menos en un 10%.
MANIFESTACIONES CLINICAS (TVP)

 El cuadro clínico entidad es variable ya que en el 50% de los pacientes cursan

asintomáticos y el resto de los casos si presentan un espectro amplio de signos y
síntomas, lo que hace impredecible un diagnóstico oportuno;
 los pacientes con TVP en miembros inferiores se caracterizan por presentar Edema,
dolor localizado, Inflamación en una o en las dos extremidades, con cambios en
la percepción del dolor y del calor lo que hace que muchas veces aumente la
temperatura, ante el aumento del volumen en la zona afectada los tejidos,
  los vasos y los nervios sufren un incremento de presión a nivel local por lo que
pueden llevar al desarrollo de un síndrome compartimental si no se trata a tiempo a
este tipo de pacientes.
 Lo signos y síntomas son bastante inespecíficos tanto de la TVP y por sí solos no
tienen un poder diagnostico ya que carecen de una buena especificidad y
sensibilidad; siendo mejor la sensibilidad que la especificidad
 entonces por ejemplo el TEP el síntoma más frecuente es la Disnea de inicio súbito
y la Taquicardia Sinusal, la gran mayoría el 70% de los pacientes aquejan Disnea
de inicio súbito y cerca del 70% de los pacientes tienen Taquicardia Sinusal; (pero
en ese 30% de pacientes que no tienen Taquicardia Sinusal), las posibilidades
diagnosticas en esos pacientes con Taquicardia Sinusal son enormes, por eso se
concluye que los signos y síntomas son muy sensibles pero poco específicos, en
conclusión solo con la clínica no se puede hacer un diagnóstico de TEP
 necesitamos una sumatoria de cosas; ejemplo: tenemos un paciente que tiene varios
factores de riesgo, unos síntomas clínicos, estudios basales de ayuda diagnostica
basal como:
1) LA RX DE TÓRAX
2) GASES ARTERIALES
3) ELECTROCARDIOGRAMA
4) DÍMERO D, esos cuatro exámenes son básicos para el diagnóstico; que
muy posiblemente cuando yo sospecho TEP se los debe de hacer a la gran
mayoría.

AYUDAS DIAGNOSTICAS TEP

1. RADIOGRAFIA DE TORAX:
No suelen estar alteradas, y cuando lo están no suelen ser específicas se pueden encontrar
Atelectasias, derrames entre otros, una RX normal no excluye que el diagnostico pueda
descartar este tipo de TEP
 entre las anomalías definidas están la Oligemia focal (signo de Westermark), una
densidad cuneiforme periférica por arriba del diafragma (giba de Hampton), y
agrandamiento de la arteria pulmonar descendente derecha (signo de Palla).
¿CUAL ES EL HALLAZGO MAS FRECUENTE EN PACIENTES CON SOSPECHA
DE TEP EN UNA RX DE TORAX?
 La mayoría de los pacientes con TEP tienen una placa normal.

 la radiografía de tórax es sensible y especifico, sensible es que me permite detectar

los enfermos y especifico permite descartar los sanos
 Entonces cuando yo tomo una radiografía de tórax el hallazgo más frecuente en la
radiografía de tórax en un paciente con tromboembolismo pulmonar (TP) es la
placa normal, la mayoría de los pacientes con TP tienen una placa normal, es por
eso muy importante entender esto, ósea yo no necesariamente necesito encontrar un
signo de Westermark, una giba de Hampton o un signo de Palla para diagnosticar en
la radiografía el tromboembolismo pulmonar, puesto que la mayoría de las
personas que tienen TP no van a presentar estos hallazgos en la radiografía
 El segundo hallazgo más frecuente de esto es derivado del estudio PIOPED 1 y 2
son los estudios descriptivos más grandes que se han hecho con relación a
tromboembolismo pulmonar, muestran el segundo hallazgo más frecuente en
tromboembolismo pulmonar en la radiografía de tórax, son las atelectasias
unilaterales, y el tercero son los derrames pleurales unilaterales
 Ahora que pasa entonces con estos signos de Westermark, Hampton y el signo de
Palla, estos son hallazgos radiográficos muy específicos que son poco sensibles,
pero si muy específicos lo que quiere decir que menos de un 10% podrían presentar
de esos pacientes estos signos, estos hallazgos radiográficos.
 Pero cuando usted encuentra un hallazgo de estos le aumenta mucho la probabilidad
de que ese paciente tenga TP
 Un hallazgo muy sensible es un hallazgo que se encuentra muy frecuentemente
pero que no necesariamente te diagnostica la enfermedad, aparece muy
frecuentemente pero no es especifico de una sola enfermedad
 entonces cuando encuentro signo de Westermark no es patognomónico, pero si me
aumenta muchísimo la posibilidad de tener en frente un TP, el mimo pasa con la
giba de Hampton o con el signo de Palla
 el principal papel de la radiografía de tórax en el diagnóstico de TP generalmente
es DESCARTAR otras causas sirve más para descartar otras cosas, por ejemplo,
se tiene un paciente con disnea, tos, hemoptisis, esta con taquicardia y no estoy muy
claro de lo que tiene, se le toma una radiografía y se le encuentra consolidaciones
cavernas apicales con tractos fibrosos, esto es una tuberculosis, entonces me permite
orientarme hacia otras cosas
2. ELECTROCARDIOGRMA

 Se puede encontrar desde electrocardiograma sin alteraciones = NORMAL = MAS

FRECUENTE
 una taquicardia sinusal, en este caso cuando son leves = muy sensible pero poco
especifica
 también puede haber un hallazgo de la fibrilación auricular no conocida que puede
hacer sospechar de la existencia del TP = TEP produce aumento de la presión
retrógrada sobre el ventrículo derecho y luego sobre la aurícula derecha
produciendo fibrilación auricular de forma paroxística aguda puede ser un hallazgo
importante pero no es frecuente el hecho de no encontrarla pues tampoco descarta la
enfermedad.
 otros hallazgos en casos más grabes es el conocido como el patrón S1Q3T3
acompañado con un bloqueo completo de rama derecha. el patrón de S1 o sea
ondas S en D1, Q en D3 y ondas T invertidas en D3 también, un famoso S1 Q3 T3
lo que traduce = es SOBRECARGA AGUDA DEL VENTRÍCULO DERECHO
= Generado por un trombo grande, que ocupe más del 50% la vasculatura
pulmonar, si tengo TEP subsegmentario o pequeño posiblemente no haya
  este no va en relación con lo crónico del evento, sino con la severidad del tamaño
del émbolo.
 Ahora cuando encuentro patrón de S1 Q3 T3 la probabilidad de tromboembolismo
pulmonar es muy alta porque son muy pocas las condiciones o enfermedades que se
asocian a sobrecarga aguda del ventrículo derecho.

Troponina:
 T1 en este caso la elevación de esta nos indica un peor diagnóstico pues se asociado
con una mayor mortalidad mientras que si sus valores son bajos indica un buen
pronóstico y pocas complicaciones a largo plazo. Un Elevado valor predictivo en este
caso pues sí es negativo es un dato analítico indispensable en el TEP.
3. DIMERO D :
producto de degradación de la fibrina que está presente en el trompo que se genera
cuando esté se rompe por la acción de la plasmina
 Es una prueba de alta sensibilidad y baja especificidad con un alto valor predictivo
negativo, por lo tanto, si el dímero D es negativo excluye el TEP en pacientes con
probabilidad clínica baja, existe evidencias actuales que sugieren que el punto de
corte del dímero D debe ajustarse por edad de pacientes sobre los 50 años
 una probabilidad de pretest baja y el Dímero D negativo se podría descartar la
enfermedad.
 El dímero D sirve para descartar la enfermedad. Solo cuando la probabilidad pre test
es baja o intermedia
4. ANGIOTAC:
 prueba de elección, método de alta sensibilidad 94% y de especificidad e 98
al 100% valor predictivo negativo de 99%
 lo cual genera que todas las imágenes de tórax con menor o igual a 1 de
resolución durante un lapso de breve de apnea es posible también visualizar
ramas del septo o una orden con una resolución mejor que la angiografía
corriente.
Cuando yo tengo una probabilidad pre test alta y el angio tac es negativo ese valor predictivo
negativo del angio tac que es 99% se baja a menos del 60%, es decir que ya en este caso aun
siendo negativo el angio tac existe un 40% de posibilidades de que el paciente sí tenga
tromboembolismo pulmonar.
 Si tengo probabilidad baja y angio tac negativo descarto la enfermedad.
 Si tengo una probabilidad alta y un angio tac positivo, confirmo la enfermedad.
 El problema es en los extremos, por ejemplo, cuando tenemos una probabilidad pre
test alta y el angio tac es negativo, entonces es posible que en un 40% de
posibilidades de que el paciente aun siendo el angio tac negativo sí tenga el
tromboembolismo pulmonar. Entonces ahí se debe tratar al paciente y hacer
estudias adicionales por ejemplo un Doppler venoso de miembros inferiores, un
pletismógrafo, tratar a paciente y luego repetir el angio Tac.
  conclusión respecto al dímero D:
sí tenemos probabilidad alta, no debo hacer dímero D. debo pasar al angio tac
directamente. Porque si sale positivo no me confirma la enfermedad, porque puede
ser TEP o cualquier otra cosa. Y si sale negativo y tengo probabilidad pre test alta
tampoco permite descartarla
 por lo cual Dímero D SOLO SE PIDE CUANDO hay probabilidad pre test baja o
intermedia máxima.

5. Ecocardiograma

 No es método de rutina, pero se puede realizar cerca de la cama del paciente en

caso que no se pueda trasladar
 Un ecocardiograma sin datos de compromiso o disfunción del ventrículo derecho
descarta el TEP
 el signo indirecto más conocido de TEP en la ecocardiografía es el signo de
McConnel que es hipocinesia de pared libre que ocurre ventrículo derecho con
movimiento normal o hipercinético en este ventrículo.

AYUDAS DIAGNOSTICAS TVP

posterior a la identificación de los síntomas y los signos clínicos, compatibles con un

cuadro sospechoso, el siguiente paso a seguir para la estratificación de riesgo para esta
patología es la escala de Wells,
 es un método diagnostico con baja especificidad sin embargo nos permite un
abordaje rápido y apropiado en este tipo de pacientes con la clínica que
sospechamos anteriormente, esta clasificación se divida al paciente en 3 situaciones
de riesgo un riesgo bajo, moderado y alto riesgo
la interpretación de la mayoría de los exámenes en TEP, TVP debe hacerse a la luz de la
clínica, a la luz de las probabilidades pre test
 las probabilidades pres test son una serie de parámetros que se miden en unos
pacientes antes de la prueba y que inciden sobre la interpretación que se le dará a
ese resultado.
un ejemplo, paciente mayor de 65 años, con cuadro de inicio súbito con tos y disnea de
inicio súbito, con dolor pleurítico, dos días antes empieza un edema en la pierna derecha
esta duro, enrojecido y le duele cuando le tocan a examen físico con taquicardia sinusal,
hemoptisis, antecedentes de un ca de próstata, hace 15 días lo operaron de la cadera, con
remplazo total de la cadera derecha.
 El paciente tiene una probabilidad alta que ten TEP con 11,5 puntos, a este paciente
se le realiza un angio-TAC que tiene un 94% de sensibilidad, 100% de especificidad
y valor predictivo negativo de 99%, por ello el angio-TAC es una muy buena
herramienta para diagnosticar y descartar TEP, si el paciente que tenemos el Angi-
TAC nos lo reportan como negativo, (el dímero D solo sirve para descartarla cuando
la probabilidad pre test es baja), el pre test impacta la interpretación del post test,
cuando como en este caso hay valor pre test alto y el angio-TAC es negativo, el
valor predictivo negativo del angio-tac del 99% se baja a menos 60%, entonces en
este caso hay una probabilidad del 40% de probabilidad que le paciente tenga TEP.
TRATAMIENTO

 lo que mata a un paciente con TEP generalmente no es el primer evento

tromboembólico sino los subsecuentes que vienen más adelante, entonces salva
muchas vidas anticoagular a un paciente. Mirando que no haya contraindicaciones.
 Heparina de bajo peso molecular es lo que más se utiliza hoy en día y con los
nuevos anticoagulantes orales que son niveles del factor X activado como el
Rivaroxabán, dabigatrán, Apixaban.
 La Warfarina que es lo que se utilizaba para anticoagulación oral hoy en día ha
caído mucho en desuso porque hay medicamentos más efectivos con menos efecto

 Finalmente, en los pacientes que no se pueden anticoagular entonces la posibilidad

es un filtro de vena cava, que es como una sombrillita que la posibilidad de parar el
coagulo para que los coágulos no sigan avanzando más allá de la vena cava y, por
último
 la trombólisis es un procedimiento que consiste en inyectar un fármaco que lisa los
coágulos de manera que sistémica, lógicamente produce un aumento muy
importante de riesgo de sangrados y
fragmenta los coágulos grandes en un millón de coágulos pequeñitos, entonces es cambiar un
problema con otro, está indicado específicamente cuando hay embolia pulmonar masiva con
inestabilidad hemodinámica o falla cardiaca severa.