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SIAGIE 2021
DATOS DEL EDUCANDO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Provincia del Domicilio Distrito del domicilio Desde que año reside:
Situación Laboral:
Partida de Nacimiento ( ) N°. : DNI ( ) N°: * Otros:
Carnet de Extranjería: Nacionalidad:
Tipo de Parto: -Normal ( ) -Complicado ( ) Describe:
Tipo de Discapacidad: D. Auditivo ( ) D. Intelectual ( ) D. Motora ( ) D. Visual ( ) Otro:
*Peso Actual ( metros): *Talla Actual (metros):
*Enfermedad: Sarampión ( ) Asma ( ) Obs, *Actividad Psicomotriz Lenguaje:
DATOS DE LA MADRE
Apellidos Paternos Apellidos Maternos Nombres
DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre)
Apellidos Paternos Apellidos Maternos Nombres
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FIRMA DEL DECLARANTE
Nombre: ……………………………………………………..